Деперсонализация — диагностика, лечение и методические рекомендации

Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником В. Ю. Воробьевым под редакцией профессора А. К. Качаева в Центральном НИИ судебной психиатрии им. профессора В. П. Сербского.

Если в области исследования расстройств восприятия, эмоций, мышления в психиатрической литературе сложились традиционные подходы к вопросам их систематики и клиники, то в области исследования расстройств самосознания, к которым относится деперсонализация, в этих вопросах до настоящего времени имеются существенные противоречия. Даже такие общие аспекты проблемы деперсонализации, как ее определение и границы понятия до сих пор не являются общепризнанными. Отсутствие достаточной ясности в этих вопросах отрицательно сказывается на целом ряде практических аспектов и затрудняет дифференцированный подход к фармакотерапии, психотерапии и восстановительному лечению больных с деперсонализацией.

Систематика, клиника, определение

При построении психопатологической систематики деперсонализации целесообразно исходить из психологической концепции самосознания И. М. Сеченова. Согласно этой концепции различаются две категории самосознания, отражающие разные онтогенетические ступени его развития — эмоциональную и познавательную формы. По И. М. Сеченову, на ранней стадии онтогенеза, в детском возрасте у индивидуума преобладают чувственные формы самосознания— «самочувствие», которое включает чувство деятельности, телесное самоощущение, предметные ощущения. В процессе же развития в пубертатном возрасте «из детского самочувствия родится самосознание», дающее индивидууму возможность «отделять все свое внутреннее от происходящего извне», «изучать акт собственного сознания», возникает возможность объективирования своего «Я», рефлексии. Использование этой концепции позволяет выделить три основных типа деперсонализации.

Первый тип деперсонализации характеризуется чувством утраты онтогенетически наиболее ранних форм самосознания. Сюда входит чувство утраты активности, единства «Я» и существования. У больных возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как-бы автоматически, помимо собственной воли, они воспринимаются больными как отчужденные, осуществляемые как-бы не ими, а другим лицом. При усилении этого нарушения возникает чувство утраты единства «Я», проявляющееся в чувстве раз двоения: больные отмечают, что в них как-бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии со стояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто», «пустоту», «точку» и т. п. Наряду с этим имеются явления соматопсихической деперсонализации в виде чувства чуждости собственного тела и дереализации в виде чувства нереальности, чуждости и незнакомости окружающего.

Первый тип деперсонализации клинически наиболее легкий, встречается при резидуальных состояниях в рамках органических заболеваний центральной нервной системы, при пограничных заболеваниях, неврозоподобной шизофрении, циклотимии. Явления отчуждения носят здесь наиболее яркий, чувственный характер. Наиболее часто этот тип деперсонализации сочетается с расстройствами невротического характера — фобическим аффектом, навязчивостями, вегетативными нарушениями, неглубокой депрессией. Изменения личности выражены наиболее слабо. У больных отмечается часто полная критика, рефлексия носит характер навязчивого самонаблюдения.

Деперсонализационные расстройства у этих больных часто определяют синдромологическую картину болезни и протекают в форме транзиторных приступов, или длительных относительно стабильных состояний.

При втором типе деперсонализации нарушения преимущественно распространяются на наиболее поздние в онтогенетическом смысле идеаторные формы самосознания и проявляются в чувстве потери индивидуальной специфичности, социальных коммуникаций. При легкой степени такой деперсонализации преобладает чувство собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Больные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, чужими среди людей. При развитой картине возникает чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто полностью лишаются собственного мировоззрения, взглядов, суждений, становятся безликими людьми. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом типе менее заметно.

Второй тип деперсонализации отличается наибольшей клинической тяжестью, встречается чаще всего при вялотекущей шизофрении, протекающей с отчетливыми негативными расстройствами (близкой и так называемой простой форме). Реже диагностируется пубертатная декомпенсация в рамках психопатии шизоидного круга. Деперсонализационные нарушения распространяются здесь на идеаторную сферу самосознания, выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с изменениями личности и ипохондрическим самоанализом. Течение болезни имеет чаще склонность к прогредиентности за счет развития негативных изменений, формирования стойких резидуальных состояний, или, в редких случаях, психотических синдромов.

Третий тип деперсонализации — психическая анестезия в психопатологическом отношении занимает промежуточное между двумя изложенными положение. Здесь наиболее характерным феноменом является чувство утраты высших эмоций — чувств к людям, событиям, природе, радости, или печали и др. В инициальной стадии, или при легких формах этого расстройства преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности. Дальнейшее развитие психической анестезии характеризуется появлением мучительного чувства утраты чувств, потери эмоционального резонанса — больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть, или грусть, образно называют себя «живыми трупами». Наряду с ауто — имеется и соматопсихическая деперсонализация, проявляющаяся в ощущении утраты телесных чувств, и дереализация, особенностью которой является чувство безжизненности, омертвления, блеклости окружающего.

Психическая анестезия наиболее часто наблюдается в рамках депрессивных психозов эндогенного происхождения (маниакально-депрессивный психоз и приступообразная шизофрения), а также при нейролептических депрессиях. Лишь в редких случаях у больных диагностируется психопатия и органические заболевания центральной нервной системы. Психическая анестезия развивается чаще всего в рамках до статочно глубоких и длинных депрессивных состояний (анестетических депрессий), которые протекают обычно периодически и редко принимают непрерывное течение. Изменения личности при них если и наступают, то бывают мало выражены.

Деперсонализацию следует отличать от других психопатологических симптомов, протекающих с расстройствами самосознания, или изменениями личности.

Первый тип деперсонализации имеет определенное формальное сходство с явлениями психотического автоматизма. Однако, существенным феноменологическим отличием здесь является то, что при синдроме психического автоматизма отчуждение сопровождается чувством «сделанности» влияния извне, а при деперсонализации больной переживает ощущение чуждости и автоматизма исключительно как собственное. Правомерность такой дифференциации рассматриваемых явлений подтверждается и тем, что в отличие от синдрома психического автоматизма, носящего обычно психотический характер, у больных с первым типом деперсонализации психопатологические проявления заболевания, как правило, исчерпываются деперсонализацией и ее трансформация в более тяжелые психотические расстройства наблюдаются редко. Здесь, в отличие от больных с синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, развивающимся при параноидной форме шизофрении, наблюдаются благо приятные, преимущественно вялотекущие формы. Чаще же эти больные совсем не оцениваются в рамках шизофрении, а относятся к случаям с резидуальными состояниями при органических заболеваниях центральной нервной системы, некоторыми пограничными состояниями или циклотимией.

Третий тип деперсонализации следует дифференцировать с явлениями эмоционального обеднения, как следствием изменений личности, осознаваемых больными. Истинного эмоционального обеднения у больных с психической анестезией, как правило, не наступает, а имеется лишь субъективно переживаемое чувство бесчувствия. Поведение больных, их мимика, отношение к людям и событиям, напротив, отличаются повышенной экспрессивностью, свидетельствуют о свойственной им повышенной впечатлительности и чувствительности.

Более труден в разграничительном плане второй тип деперсонализации. Картина деперсонализации в этих случаях имеет сходство с сознанием собственной измененности, утраты прежней личности, наблюдающимися нередко в начальной стадии прогредиентных форм шизофрении. В отличие от этих явлений, наблюдающаяся у больных деперсонализация особо тесно коррелирует со свойственными пубертатному кризу изменениями сознания «Я», являясь по существу своему отражением патологически измененного заболеванием процесса становления самосознания, пубертатного поиска своего «Я», происходящего в юношеском возрасте. Почти все эти случаи, в особенности с развитой картиной деперсонализации, относятся к относительно благоприятным формам шизофрении. Существует тесная взаимосвязь манифестации болезни у этих больных и юношеским периодом. Манифестация деперсонализационных расстройств, выступающих здесь в качестве основного синдрома, происходит обычно в возрасте 15—22 лет. Причем, вся дальнейшая динамика заболевания также имеет тесную связь со временем протекания пубертатного криза созревания.

Так, по миновании юношеского периода, к возрасту зрелости (как правило, к 30 годам) деперсонализационные проявления начинают редуцироваться. Несмотря на то, что деперсонализационные проявления при этом типе часто тесно переплетаются с изменениями личности шизофренического типа, сами деперсонализационные симптомы феноменологически все же характеризуются преимущественно субъективно переживаемым чувством утраты собственной индивидуальности, близким к утрированным проявлениям пубертатного криза. Необходимо отграничивать деперсонализацию этого типа от бредовых расстройств самосознания. В отличие от последних, при которых всегда отсутствует критика, при этом типе деперсонализации она сохраняется, хотя и бывает часто неполной, в связи с развивающимися изменениями личности и явлениями ипохондрического самоанализа.

Резюме: Деперсонализация-психопатологическое расстройство самосознания, характеризующееся субъективным чувством утраты различных его форм (от чувственных до сознания собственной личности), осознаваемым самим больным как болезненное. Деперсонализация является самостоятельным, нозологически неспецифическим клиническим симптомом невротического, или неврозоподобного типа, относящимся к категории расстройств самознания. В ряде случаев выступает в виде основного синдрома. Деперсонализацию следует определять лишь как субъективное чувство, что отличает ее от различных форм сознания реальной утраты, изменения собственной личности. Критерий переживания отчуждения как собственного состояния позволяет отграничить де персонализацию от синдрома психического автоматизма, для которого характерно переживание отчуждения под влиянием извне. Деперсонализация является расстройством, осознаваемым как болезненное самим больным, что отличает ее от бредовых расстройств самосознания.

Диагностика

Отграничение деперсонализации определенными клиническими рамками и определение ее типа во многом способствует диагностической оценке состояний с деперсонализацией, так как тесно коррелирует с рядом клинико-нозологических закономерностей.

Наибольшие различия в диагностической оценке могут быть при первом типе деперсонализации. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь ввиду, что у больных с остаточными симптомами органического заболевания центральной нервной системы деперсонализационные расстройства носят наиболее яркий, физикально-четкий характер и в этом имеют определенное сходство с такими неврологическими нарушениями, как анозогнозия Антона-Бабинского.

Деперсонализационный синдром носит здесь преимущественно моносимптомный характер, в качестве дополнительных признаков выступают чаще всего выраженные вегетативные расстройства. В картине изменений личности на первый план выступают явления раздражительной слабости, аффективной неустойчивости. Помимо этого на резидуально-органический характер патологии указывают данные о перенесенных чаще всего в раннем детстве инфекциях с последующим периодом астении, головными болями, наличии родовых травм или токсикоза беременности, затяжных родов у матерей больных. У этих больных могут быть постоянными такие резидуальные симптомы, как плохая переносимость жаркого и влажного климата, резкой смены погоды, езды в транспорте, ортостатические головокружения, иногда обморочные состояния. Несмотря на то, что в неврологическом статусе больных в момент обследования очаговой симптома тики обычно не обнаруживается, на электроэнцефалограмме регистрируются преимущественно диффузные изменения электроактивности.

В противоположность описанному, у больных шизофренией с этим типом деперсонализации явления отчуждения более стерты, лишены той физикальности, отличаются нечеткостью и символизацией при самоописании. Помимо доминирующих в картине болезни деперсонализационных расстройств, здесь наблюдаются явления стертой, носящей чрезмерно лабильный характер депрессии, в которой: сочетаются адинамические и тревожно-фобические черты, сенестопатии и навязчивости. Заболевание протекает вяло прогредиентно с медленным нарастанием изменений личности, среди которых отчетливо преобладают астенические расстройства с ощущением непреходящей усталости, истощаемостью, а также психопатоподобными ипохондрическими проявлениями. У больных циклотимией при этом типе деперсонализации наблюдается больший удельный вес аффективной патологии, фазный характер течения.

При пограничных состояниях наряду с деперсонализацией особенно часто выявляется тревожно-фобический аффект.

Деперсонализация в рамках пограничных состояний развивается, как правило, при сочетании психогенных факторов с определенными конституциональными (глубокий психо-физический инфантилизм и склонность к реакциям страха, психастенические, истерические, шизоидные и другие особенности личности). Наибольшие дифференциально-диагностические трудности при первом типе деперсонализации составляют случаи, где имеется сочетание эндогенного заболевания (шизофрения, циклотимия, психопатия’): с остаточными симптомами органического заболевания центральной нервной системы или церебрально органической недостаточностью. Признаки церебрально органической патологии бывают сходными у раз личных больных и регистрируются у них как клинически, так и электроэнцефалографически.

Сходен и характер самих деперсонализационных нарушений, протекающих с особой яркостью и физикальной четностью. Однако, по всем другим критериям, имеющим большее дифференциально-диагностическое значение (структура синдрома, особенности течения заболевания, типология изменений личности), эти больные различаются в зависимости от того, с каким заболеванием сочетается церебрально-органическая патология. Это позволяет расценивать в этих случаях шизофрению, циклотимию и психопатию как основное заболевание, а церебрально-органической патологии придавать значение патопластического фактора. Дифференциальная диагностика в рамках других типов деперсонализации проводится по тем же принципам.

Терапия больных с деперсонализационными расстройствами.

Психофармакологическая терапия.

Выбор психотропных средств для лечения больных с деперсонализацией должен быть дифференцированным и определяться в основном типом деперсонализации, характеристикой синдрома и течения, болезни нозологической оценкой.

При первом типе деперсонализации эффективно применение транквилизаторов (седуксен 15—30 мг., элениум 30— 50 мг в сутки), нейролептиков с малой интенсивностью действия (меллерил (20—30 мг., терален 10—20 мг. в сутки), антидепрессантов с широким спектром действия (амитриптилин 25—50 мг в сутки). Из нейролептиков с более высокой психофармакологической активностью применяется этаперазин (10—20 мг в сутки). У больных с церебрально-органической патологией, наряду с этим используется общеукрепляющая терапия, рассасывающая терапия, аминалон.

При втором типе деперсонализации, при котором чаще всего диагностируется шизофрения и наблюдается наиболее активное течение болезни, особо большое значение имеет оценка стадии заболевания. В период активного течения процесса наиболее эффективна терапия антидепрессантами широкого спектра действия в сочетании с нейролептиками. Среди антидепрессантов применяются амитриптилин 100—150 мг., мелипрамин 100—150 мг. в сутки. Среди нейролептиков-этаперазин 10—30 мг., меллерил 30—50 мг., терален 15— 30 мг в сутки. На отдаленных этапах течения заболевания, когда у больных чаще всего формируется резидуальное состояние, более эффективно применение препаратов с активизирующим действием-антидепрессантов с достаточной выраженностью, или преобладанием в их спектре стимулирующего действия (пиразидол 25—50 мг в сутки) и стимуляторов (сиднокарб 10—30 мг. в сутки), некоторых нейролептиков со стимулирующим действием, аминалона, биостимуляторов в различных сочетаниях между собой и с транквилизаторами типа-триоксазина. Следует отметить, что стимуляторы разного типа при их сочетании часто дополняют действие друг друга и приводят к более устойчивому, и продолжительному эффекту.

При третьем типе деперсонализации, развивающейся в рамках депрессий различного генеза, наиболее эффективно применение антидепрессантов с широким спектром действия-амитриптилина 100—150 мг., мелипрамина 100—150 мг в сутки. В качестве профилактической терапии здесь целесообразно назначение солей лития. При всех типах деперсонализации следует с осторожностью применять нейролептики с высокой интенсивностью действия, из-за возможности ухудшения психического состояния больных и легкости развития побочных явлений.

Психотерапия.

При всех типах деперсонализации в той, или иной степени показана рациональная психотерапия. Больным дается разъяснение, что имеющиеся у них «странные», «особые», вызывающие чувство страха, или «мучения» состояния «отчуждения» своего «Я», или «бесчувствия» не являются такими непонятными», «беспрецедентными», как это представляется больным. Из хорошо известных больным произведений литературы и других источников приводятся примеры того, как у многих здоровых людей при напряженном самонаблюдении возникают близкие к деперсонализации ощущения неестественности, скованности, чувство, что они наблюдают за собой как бы со стороны, чувство без различия, апатии, ослабления эмоционального резонанса.

Такое разъяснение способствует демистификации нарушения и уменьшению сопровождающего его в ряде случаев страха. Разъяснив больному тесную взаимосвязь феномена отчуждения с процессом рефлексии, делается указание на то, что уменьшение рефлексии, которого можно добиться сознательно, путем направленного переключения внимания на окружающее, уменьшает и делать менее мучительными явления отчуждения. Это разъяснение вызывает у больных мысль о возможности активной психотерапевтической борьбы с имеющимися нарушениями. Проведенная таким образом рациональная психотерапия дает возможность тесно увязать ее с другими методиками – гипнозом и аутогенной тренировкой, а, затем, при необходимости, и со всем комплексом социальной реабилитации.

Применение гипноза и аутогенной тренировки наиболее эффективно при первом типе деперсонализации.

Лишь в немногих случаях они оказывают эффект и при других типах деперсонализации. Техника применяемого гипноза имеет существенные особенности.

Так, только лишь в немногих случаях острых транзиторных невротических состояний, при первом типе деперсонализации эффективны классические авторитарные формулы внушения.

В большинстве же случаев, в особенности при затяжном течении болезни, гипноз при меняется в тесном взаимодействии с разъяснительной терапией и его техника претерпевает существенную модификацию. Эта модификация касается как изменения самих формул внушения, так и глубины применяемого гипноза. Внушение становится не авторитарным, а так называемым мотивированным внушением и проводится преимущественно при самых легких стадиях гипноза, обычно в состоянии сонливости. Проводящееся мотивированное внушение непосредственно во время сеанса гипноза включает в себя все основные положения рассмотренной рациональной психотерапии.

Больным проводится внушение, что при возникновении беспокоящих явлений они могут легко и свободно переключать внимание на окружающее. Затем внушается, что переключение внимания на окружающее, или какую-либо деятельность уменьшает явления отчуждения, последние становятся все более и более слабыми и не вызывают чувства страха. Аналогично строится и Система аутогенных тренировок. Обычно используется первая стадия аутогенной тренировки. При достижении релаксации и реализации стандартных формул, составляются и включаются в программу те же формулы, которые используются при мотивированном внушении.

Показания для предпочтительного использования гипноза или аутогенной тренировки определяются во многом в зависимости от личностных особенностей больных. При терапии больных с истерическими чертами характера, также, как это делается и при состояниях без деперсонализации, предпочтение отдается гипнозу. Чаще же аутогенная тренировка и гипноз комбинируются. Используя такую важную особенность состояния больных, как его улучшение в процессе активной занятости, при гипнозе и при аутогенной тренировке содержание формул легко направляется в сторону социальной реабилитации.

В этих случаях больным проводится внушение, что регулярные тренировки, направленные на увеличение социальной активности, будут способствовать полному исчезновению имеющихся нарушений. Это служит предпосылкой построения программы социальной реабилитации.

Социальная реабилитация больных с деперсонализационными расстройствами.

Реабилитационная программа охватывает больных с нарушениями социальной адаптации. Сюда входят многие больные со вторым типом деперсонализации, некоторые больные с первым и третьим типом (к последним относятся больные с вялотекущей шизофренией или невротическим развитием личности). В связи со сложностью клинической картины у этих больных, включающих как неврозоподобную симптоматику, так и явления патологии личности, реабилитационная программа строится таким образом, чтобы наиболее полно охватить различные стороны психической деятельности.

Программа социальной реабилитации включает следующие разделы:

  1. Проведение по специально разработанному опроснику тщательного анализа различных характеристик личности и социальной активности больного: общего развития, трудовой деятельности, интересов, увлечений, ценностной ориентации, самооценки, интерперсональных отношений, особенностей быта, питания, гигиены, режима дня и др.
  2. Составление иерархических шкал проблем больного, дифференцирование в каждом из выделенных разделов, построенной с учетом нарастания сложности их преодоления.
  3. Составление на основании разработанных шкал, программы поэтапного преодоления выявленных нарушений, начиная с более легких и кончая тяжелыми.

Рассмотрим фрагмент применяемой программы социальной реабилитации на примере одного из разделов — нарушенных интерперсональных отношений.

Анализ интерперсональных отношений.

В соответствии с разработанным опросником проводится дифференцированное исследование расстройств в сфере отношений: в семье, с друзьями, со знакомыми, с сотрудниками на производстве, с незнакомыми. У этих больных отмечаются отчетливые нарушения, как правило, во всех указанных сферах интерперсональных отношений. Наиболее характерны жалобы больных на то, что с родными и близкими у них нет глубокого эмоционального контакта или, что родные их «не понимают», а друзья и знакомые утомляют. В общении с сотрудниками и незнакомыми появляется неуверенность в себе, страх оказаться несостоятельными, ощущение взаимного непонимания.

Выявленные, расстройства интерперсональных отношений составляются в иерархическую шкалу по мере нарастания сложности их преодоления. При этом, чаще выявляется следующая закономерность — увеличение трудностей в интерперсональных отношениях по мере отдаления от семейного полюса. При составлении программы социальной реабилитации в ее начале разрабатывается система заданий, охватывающих наиболее легко преодолимые (в соответствии со шкалой) нарушения интерперсональных отношений.

Например, в тех упомянутых случаях, где наблюдается затруднение интерперсональных отношений по мере отдаления от семьи, в начале программы больным предлагается ежедневная воспитательная работа с ребенком (прогулка, игра, чтение книг и т. п.), беседы с членами семьи на интересующие больного темы (на первых этапах, например, даже о его болезни). В последующем круг интерперсональных отношений расширяется за счет включения в программу телефонных разговоров с друзьями и знакомыми, затем приема и посещения гостей, встреч в общественных местах. Усложняются и формы интерперсональных отношений.

Как видно из этой иллюстрации, принцип проводимой программы имеет определенное сходство с функциональными тренировками, применяемыми при терапии различных невротических симптомов. Однако, в проводимой программе социальной реабилитации принцип постепенного усложнения заданий, заложенный в функциональной тренировке, относится не только к частному невротическому симптому, но и к разнообразным нарушениям личности и ее деятельности. Так, помимо интерперсональных отношений, таким же образом анализируются и составляются программы реабилитации и по другим приведенным стандартизованным характеристикам личности. Вслед за этим производится суммирование разработанных программ в единую, которая охватывает таким образом различные стороны социальной деятельности больных.

С целью придания всей программе более организуемого характера, вся система заданий увязывается с целым рядом режимных и физических мероприятий (режимом сна и бодрствования, физических упражнений, питания, прогулок и т. п.). Таким образом, формируется весьма активный режим дня в котором, в соответствии с естественным биоритмом, тренировки, связанные с трудовой деятельностью, памятью, вниманием и т. п., планируются на утренние и дневные часы, а развлечения — преимущественно на вечерние.

Эффективность программы повышается при заведомом включении в нее эмоционально положительно окрашенных мероприятий. Сочетание разработанных заданий с эмоционально положительно окрашенными мероприятиями способствует гармоничности и естественности создаваемой программы с разнообразными формами активности больных. В качестве подкрепления достигнутых больными достижений, применяются эмоционально положительно окрашенные представления, специально вводимые в формулы гипноза и аутогенной тренировки. Большинство формул, содержащих представления о социальной деятельности и имеющихся достижениях, сопровождаются, в таких случаях, эмоционально положительно окрашенными формулами покоя, комфорта, удовольствия, радости и т. п.

Наступающее в процессе лечения и программы социальной реабилитации улучшение в состоянии больных также служит значительным эмоциональным стимулом, который следует использовать в лечебно-реабилитационном процессе. При этом особо важно подчеркнуть больному взаимосвязь между улучшением состояния и уменьшением социальной и профессиональной детренированности. Имеющиеся социальные достижения укрепляют желание большинства больных активно продолжать реабилитационную программу. В меньшей части случаев позиция больных к проводимой программе бывает пассивной, или негативной. Этот контингент составляют преимущественно больные с наиболее выраженными изменениями личности, а также с так называемыми «рентными установками». В этих случаях может применяться более расширенная и интенсивная система поощрений с активным участием в программе близких и родственников больных.

Психиатр, А. Чуркин. Клиника «Психическое здоровье»

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector