Заметки о бедствиях в процессе изучения философии психиатрии

Автор: Галкин К.Ю.

Теория, мой друг, всегда суха,
А древо жизни вечно зеленеет.
И.В. Гете

Содержание статьи:

Часть I. От стихийных бедствий к социальным катаклизмам.

Человечество и катастрофы.

Вся история нашей планеты связана со стихийными бедствиями и катастрофами. Даже возникновение жизни на Земле обязано, как не парадоксально, гигантской катастрофе вселенского масштаба (Резанов И.А., 1980). На протяжении веков опасные природные явления, стихийные бедствия, катастрофы оказывали свое влияние на развитие человечества, его культуру, историю, религию не имея при этом ни исторических, ни географических границ (Lee Davis, 1992,Резанов И.А., 1980, Кудряшова В.Е. и др., 1997). В таком величественном сборнике человеческих мыслей, как Библия, дается великолепное и страшное описание наводнения, приведшее к гибели почти всего живого на Земле (Бытие., 7,10-7,24). Аналогичные описания есть в истории всех народов населяющих нашу планету.

Человечество и природа.

Природа несомненно оказала и оказывает влияние на человечество, но и человек вторгается в природное равновесие, создавая предпосылки для катастроф и бедствий (Waltham T., 1978) и чем стремительнее развивается цивилизация, тем больше «вклад» вносит человек («антропос») в развитие катастроф. Происходит эволюция глобальных катаклизмов, развивается бедственное положение населения в связи с войнами, экологическими катастрофами (Burkholder Brent T. et al., 1995).

Медико-социальная характеристика стихийных бедствий.

Стихийные бедствия представляют собой катастрофические, экстремальные ситуации, связанные непосредственно с силами природы, наносящие ущерб значительным группам людей, меняющие их установившийся жизненный уклад, уничтожающие его, наносящие миллиардный ущерб. Стихийные бедствия возникают в результате сложных явлений и действий сил природы, происходящих в земной коре, газовой и водной оболочке Земли. Эти природные явления пока еще мало изучены, а некоторые из них практически не поддаются прогнозированию (Борчук Н.И., 1998). К стихийным бедствиям относятся извержения вулканов, землетрясения, лавины и оползни, ледяные и снежные бури, наводнения, тайфуны, торнадо, ураганы, смерчи, массовые лесные пожары. К ним так же можно отнести засухи, эпидемии и сопровождающий их голод. С ростом населения Земли увеличивается число жертв стихийных бедствий, превращая их социально-политические последствия в угрозу национальной безопасности стран и регионов пораженных стихийными бедствиями (Воробьев Ю., 1997). Из всех стихийных бедствий чаще всего люди страдают от наводнений – до 40 % (Lee Davis, 1992, Кудряшова В.Е. и др., 1997), ураганы – до 20 % (Lee Davis, 1992, Waltham T., 1982), землетрясений – до 15 % (Kunzew E. et al., 1963; Somerville P., 1995; Яковлев В.С. и др, 1996). Эти природные явления уносят десятки и сотни тысяч жизней, миллионы людей становятся инвалидами, разрушаются населенные пункты, промышленные объекты (Lee Davis, 1992). По данным Всемирной метеорологической организации, ежегодный ущерб от стихийных бедствий составляет 30 млрд. долларов, число жертв достигает 250 и более тысяч человек, а по данным ООН, за последние 20 лет в результате стихийных бедствий погибло около 3 млн. человек, общее число пострадавших составило около 800 млн. человек (Борчук Н.И., 1998).

Землетрясения.

Подземные толчки и колебания земной коры, вызываемые тектонической деятельностью называются землетрясением. 24 августа 79 года н.э. практически все жители городов Помпеи и Геркуланума погибли в результате извержения вулкана Везувий. 26-27 августа 1873 года при извержении вулкана Кракатау (Индонезия) погибло 200 тыс. человек (Lee Davis, 1992). В результате землетрясения в Таншане (Китай) в 1976 году погибло 655 тыс. человек. Это было самое разрушительное землетрясение 20 века. 16 июля 1963 года в Скопье (Югославия) от землетрясения погибло 2 тыс. человек, 3 тыс. получили ранения и 170 тыс. остались без крова (Kunzew E. et al., 1963). Поскольку это землетрясение произошло в Европе, его последствия и изучения последствий получили широкий резонанс. Только в 20 веке на территории СССР и России произошли землетрясения унёсшие жизни тысяч людей. Это Крымское, Ашхабадское, Ташкентское и Спитакское землетрясения. Поселок Нефтегорск был полностью уничтожен землетрясением, а люди населявшие его почти полностью погибли (Яковлев В.С. и др., 1996). Описание последствий Крымского землетрясения Брусиловским Л.Я., Бруханским Н.П., Сегаловым Т.Я. в 1928 году до сих пор не утратили своей актуальности, т.к. описывали клиническое состояние жертв землетрясения (Кекелидзе З.И., Щукин Б.П., 1997), опередив многих авторов. Большое количество работ посвящено землетрясению в Армении (Спитак) и ликвидации его последствий. Это одно из тех стихийных бедствий, которое положило начало изучению психолого-психиатрических последствий катастроф (Мухина В.С., 1989; Ивашкин В.Т., 1990; Гарнов В.М., 1996).

Наводнения.

Временное затопление участков суши водой в результате подъема ее уровня в основном водоеме, а так же появление временных водоемов в следствии дождей, таяния снегов и т.д. называется наводнением. Недаром память о «Всемирном потопе» сохранена в Библии. Разливы реки Янцзы в Китае, в 1887 году, привело к гибели более 900 тыс. человек. Сотни тысяч жизней уносят разливы рек Ганга в Индии, Брахмапутра в Бангладеш. В США более 10 млн. человек проживают на участках подверженных затоплению (Waltham T., 1978).Дождевые и снеговые паводки в России практически ежегодно приводят к возникновению чрезвычайных ситуаций. На побережье моря и островах наводнения могут быть при возникновении  цунами. В 1952 году цунами полностью разрушило город Северо-Курильск (Резанов И.А., 1980).

Смерчи и ураганы.

Из группы метеорологических явлений природного происхождения крайне опасными стихийными бедствиями являются ураганы, бури и смерчи. Их основой является циклоническая деятельность атмосферы. Обычно это ветер огромной разрушительной силы или атмосферный вихрь, возникающий в грозовом облаке и часто распространяющийся до поверхности земли (Борчук Н.И., 1998). Они приводят к трагическим последствиям. Из недавних примеров пронесшихся смерчей можно привести города Иваново (1984) и Москву (1998). Смерч в городе Иваново прошел около 100 км, оставив полосу разрушений шириной 500 метров, а пятидесяти тонный бак водонапорной башни был сорван и отброшен на 200 метров. Много трагических примеров тайфунов, бурь, торнадо, природных пожаров, селей, маремото, оползней, обвалов приведено в работах Lee Davis и Waltham T.

Эпидемии.

Массовое распространение инфекционных заболеваний среди людей гораздо выше уровня обычно регистрируемого на данной территории называется эпидемией. В 20 веке население стран Азии и Африки периодически страдает от эпидемий (Lalitha M.K. et al., 1996; Swinbanks D., 1996; Kigotho A.W., 1997; Carlstedt A., 1997). Примером эпидемии может служить пандемия «испанки» поразившая в 1918-1920 гг. население Европы, когда умерло около 20 млн. человек – цифра сравнимая с потерями СССР во время Второй Мировой войны. В настоящее время России угрожает пандемия СПИДа.

Техногенные катастрофы.

По мере развития цивилизации увеличивается число катастроф, связанный с использованием новых технологий (Burkholder B.T., 1995; Мищенко И.,1998). Необходимо отличать аварии и техногенные катастрофы. Авария – это непредвиденная ситуация, приводящая к сбоям или остановке производственного процесса, из-за поломки агрегатов, механизмов, коммуникаций и сооружений. Если возникает угроза для жизни людей и требуется помощь извне, то речь идет о катастрофе (Борчук Н.И., 1998). Поскольку в этих случаях роль человека значительна часто говорят об антропогенных катастрофах. Антропогенные катастрофы могут оставлять значительный след в окружающей и социальной среде, изменяя модель поведения человека, а главное вызывая такие последствия, которые оказывают влияние на будущие поколения в том числе и на его психическое здоровье (Воробьев Ю., 1997). В России, по мнению Исаева Л.К. (1998), чаще всего происходят прорывы трубопроводов, аварии в химической и нефтехимической промышленности, на транспорте, включая авиа – и железнодорожный транспорт, вызывая изменения в окружающей среде и постепенно, но верно поражая все большие массы людей.

Глобализация катастроф.

Иногда мир потрясают крупные, «глобальные» катастрофы. В последние десятилетия они происходят в разных частях мира. По своим последствиям они не уступают стихийным бедствиям, а в некоторых случаях даже превосходят их. Химические аварии происходили в Бразилии, Мексике, Индии. Особенно страшная авария произошла в 1984 году в городе Бхопал (Индия). Погибло около 3 тыс. человек (Freitas Carlos M. de et al., 1995). Радиационные аварии происходили в США (Three Mile Island), СССР (Чернобыль), в Норвегии, Турции, Израиле, Мексике, Испании, Франции, Бразилии (Nenot I.S., 1996). Особенно крупная катастрофа произошла на Чернобыльской АЭС (Украина). Была заражена громадная территория с расположенными на ней населением, животными, зданиями. Этой катастрофе посвящено много работ (Кощеев В.С. и др., 1987; Александровский Ю.А., 1989; Косенков А.А., 1992; Краснов В.Н. и соавт., 1993-1994; Griesbach M., 1996; Ильин Л.А., 1998 и т.д.). Всего за всю историю развития атомной энергетики во всем мире было зарегистрировано более 300 аварийных ситуаций.

Другие антропогенные чрезвычайные ситуации.

Значительное количество техногенных ЧС происходит на транспорте. Если речь идет о дорогах – то это эпидемия дорожно-транспортных происшествий. По данным ВОЗ (без учета крупных аварий и катастроф) на автомобильных дорогах мира ежегодно погибает более 300 тыс. человек, получают ранения 8 млн. человек (Александровский Ю.А. и др., 1991). Крупнейшие техногенные транспортные катастрофы 20 века известны многим. Это гибель «Титаника» в апреле 1912 года – морской транспорт, это катастрофа самолета на Канарских островах в марте 1977 года, когда погибло 583 человека, это крушение поезда в штате Бихар (Индия) в июле 1981 года, когда погибло около 800 человек.

Социогенные катастрофы.

Боевые действия, войны, так же несут в себе все факторы присущие экстремальным ситуациям, стихийным бедствиям и катастрофам. За последние 30 лет можно отметить войны во Вьетнаме и Персидском заливе, Афганистане и Чечне, конфликты на Балканском полуострове и Абхазии, и многие другие. Социогенные катастрофы сопровождаются разрушенными зданиями, пожарами, наводнениями в следствии повреждения гидротехнических сооружений, заражением территорий ядовитыми химическими и радиоактивными веществами. Непосредственно с боевыми действиями, локальными войнами связанны террористические акты, пытки, проблема беженцев (Арсел Либби Тата и соавт., 1998; Якобсен Лоне и соавт., 1998). Потери гражданского населения при военных конфликтах ничуть не меньше, чем при стихийных бедствиях (Александровский Ю.А. и др., 1991).

Проблема терроризма.

И войны и терроризм сопутствуют всей истории человечества: от Брута, убивающего Цезаря до «Народной воли» и убийства Императора Александра II (Витюк В.В. и соавт., 1987; Баранова А.И. и соавт., 1984). Терроризм (от лат. terror – ужас) – акт не легитимного насилия, имеющий целью устрашение и подавление политического противника. В конце 20 века эта проблема приобрела особое значение, превратившись, по мнению ряда авторов (Ляхов Е.Г., 2000; Баранов П.П., 2000) в проблему 21 века. Терроризм, рассматриваемый как действие, направленные на решения политических проблем криминальными способами, основан на устрашении. Он – явление мультидисциплинарное (Бухановский А.О., 2000) и если сам терроризм является объектом научных и практических интересов криминологов, политологов, то террористы и их жертвы выступают объектами исследований и практики психологов и психиатров. Последнее объясняется закономерным возникновением психолого-психиатрических последствий террористических акций. Возникая после острой, массовой угрожающей многим сферам жизни психотравмы («острого информационного стресса»), эти последствия всегда характеризуются массовостью поражения, выраженностью расстройств физического и психического здоровья. Склонностью последних принимать затяжной характер и деформировать личность (Бухановский А.О., 2000). К насильственным актам, применяемым террористами относятся: взрывы, похищения, убийства, ранения, избиения, издевательства, ограбления банков, захват самолетов, захват гос. учреждений (Витюк В.В. и соавт, 1987). Близкое к определению из Уголовного кодекса РФ (ст. 205 ч. 1) понятие терроризма дает Баранов П.П. (2000) – это «насильственные действия, совершенные общественно -опасными способами, повлекшие гибель людей, причинения вреда здоровью, повреждения имущества, нарушения нормальной деятельности органов власти и юридических лиц, объектов жизнедеятельности и транспорта, повреждение коммуникаций и транспортных сообщений, а равно угроза наступления указанных последствий». Одна из главных целей теракта, по мнению Анищенко А.Ю. (2000) – психологическое воздействие или давление на человека или группу людей, не являющихся непосредственными жертвами данного преступления, поэтому любой теракт включает в себя три элемента:

  • сам террорист;
  • жертва (объект нападения);
  • лица, являющиеся объектами воздействия.

Лебец А.С. и соавт. (2000) считают, что до настоящего времени нет единого мнения относительно самого термина «терроризм», у которого существует более ста определений. Несомненно, что терроризм будучи явлением криминальным и социально-политическим (Беляев С.О. и соавт., 2000) стал обыденным фактором культурно-исторической жизни любого региона мира (Богданов Н.И. и соавт, 2000) и признается одним из угрожающих факторов существования человечества (Баранов П.П., 2000). Хотя по некоторым мнениям терроризм прежде всего – региональная проблема (Ляхов Е.Г., 2000), но сами факты проведения актов терроризма в разных концах мира говорят сами за себя.

Терроризм – интернациональная проблема.

Взрыв в Международном торговом центре Нью-Йорка 26 февраля 1993 года (Yashida G., 1996), Оклахома-сити 19 апреля 1995 года (Parson E.R., 1995; Пфеффербаум Б. и соавт., 1999), применение отравляющего вещества в Токийском метро 20 марта 1995 года (Okumura T. et al., 1996), взрыв в Коломбо 31 января 1996 года (Kannangara J., 1996), взрывы в Буйнакске, Москве и Волгодонске в 1999 году и многие другие случаи говорят о всемирной проблеме. Особый резонанс получили известия о теракте в Токийском метро утром 20 марта 1995 года, когда во время нападения религиозных фанатиков-террористов был выпущен ядовитый газ в пяти вагонах токийского метро на трех разных линиях. При этом пострадало 640 человек. Нападение произошло утром в понедельник в «час пик», когда ожидалось, что движение будет наиболее интенсивным. Примененное химическое соединение было идентифицировано, как нервно-паралитический газ – зарин. Зарин – это фосфорорганическое вещество, предназначенное для использования как нервно паралитический газ в не ядреной войне (Okomura Testu et al., 1996). 19 апреля 1995 года в центре города Оклахома-сити произошел взрыв заложенной террористом бомбы. Были убиты 167 человек, в т.ч. 19 детей, получили ранения более 700 человек. Учитывая важность исследования последствий взрыва был реализован проект «Хартленд» («Сердцевина») с помощью которого обеспечивались кризисная помощь, программы поддержки, выход из кризисных состояний, обучение, тренинг и консультации пострадавших в катастрофе (Parson E., 1995; Пфеффербаум Б., 1999). Самое главное, что человек может понять природную, техногенную катастрофу, но к терроризму не готовы вообще. Психические последствия терроризма не доработаны (преморбид, предиспозиция, статистика, степень тяжести, организация помощи). Все это несовершенно и требует дальнейшего исследования, что и показывают разработки русских, американских и японских коллег (Parson E.R., 1995; Yaschida G., 1996; Белкин А.И., 1998; Zigler W., 1997; Okumura T. et al., 1996; Kannangara J., 1996; Бухановский А.О., 1999-2000).

Классификация и терминология.

Единства в терминологии и классификации катастроф нет. Понятия «экстремальная ситуация», «стихийное бедствие», «катастрофа» по мнению Кекелидзе З.И. и Щукина Б.П. (1997) употребляются как синонимы, отличаясь друг от друга источником возникновения, началом, продолжительностью, интенсивностью, социальным контекстом. Вопрос о классификации чрезвычайных ситуаций и о самом термине «чрезвычайная ситуация» (ЧС) поднимался на различных международных конференциях (Елохин А.Н. и соавт., 1997). Согласно Федерального Закона РФ «О защите населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» от 11.11.94 года, ЧС определяется как «обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей». Видно, что эта формулировка весьма размыта и не включает в себя социогенных катастроф, например последствий того же терроризма. Согласно Постановлению Правительства РФ от 13.09.96 года №1094 «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», «ЧС классифицируются в зависимости от количества людей, пострадавших в этих ситуациях, людей, у которых оказались нарушены условия жизнедеятельности, размера материального ущерба, а так же границы зон распространения поражающих факторов ЧС». Даже название Постановления неполное, т.к. нет определения «социогенные катастрофы». Более полное определение ЧС мы находим у Борчука Н.И. (1998), который определяет ЧС как «нарушение нормальных условий жизнедеятельности людей на определенной территории, вызванное аварией, катастрофой, стихийным или экологическим бедствием, а также массовым инфекционным заболеванием, которые могут приводить к людским и материальным потерям». У него же мы находим описание ЧС в здравоохранении, осевым определением которой является диспропорция между силами и средствами, а так же формами и методами учреждений здравоохранения и потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи. В зарубежной литературе основным является термин «катастрофа». Al-Madhari A.F. (1997) отмечает, что исследователи, ученые и практики не могут прийти к единому мнению в отношении определения и интерпретации этого термина. Некоторые авторы (Barkun M., 1974; Kreps G.A., 1984), считают, что катастрофу легче распознать, чем дать ей определение. Boer J. (1995)  определяет катастрофу как разрушительное событие, которое приводит к такому большому количеству жертв, что возникает несоответствие между имеющимися и требуемыми силами и средствами для оказания медицинской помощи всем пораженным. Видно, что это определение катастрофы близко к определению ЧС в здравоохранении Борчука Н.И. Тот же Boer J. называет подобное же событие без большого количества жертв аварией. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет катастрофу так: «ситуация, которая предполагает непредвиденную, серьезную и непосредственную угрозу охране здоровья населения». Различные профессиональные группы имеют свои определения термина: социологи, психологи, медики, экономисты, спасатели, администраторы, поэтому следует признать, что в силу различных профессиональных требований невозможно сформулировать универсальное определение удовлетворяющее всех. По мнению Al-Madhari A.F. следует стандартизировать определение катастрофы «для создания логичной и согласованной конструкции, необходимой для описания событий, сбора данных, их анализа и планирования». Разнообразию терминологии соответствует также большое количество классификаций катастроф и ЧС по их происхождению. Например, Parson E.K. (1995) разделяет катастрофы на:

  1. природные
  2. случайные, непреднамеренные
  3. преднамеренные антропогенные

Boer Jan de (1998) классифицирует катастрофы на:

  1. антропогенные
  2. природные

К антропогенным он относит: дорожно-транспортные аварии, взрывы, разрушения зданий, сооружений, пожары, ядовитые газы, панику, гражданские беспорядки, ядерные аварии, локальные войны.  К природным, по его мнению, относятся: пожары, землетрясения, наводнения, ураганы, смерчи, вулканические извержения, снежные лавины, грязевые потоки, оползни, падения метеоритов, засухи, голод, эпидемии. Между локальными войнами, засухой, голодом и эпидемиями Jan de Boer проводит связь. Гончаров С.Ф. (1997) классифицирует катастрофы и ЧС как:

  1. техногенные
  2. природные
  3. биолого-социальные

Классификация Борчук Н.И. во многом совпадает с классификацией Jan de Boer. Он делит ЧС на:

  1. природные
  2. антропогенные

К природным Борчук Н.И. относит метеорологические (агрометеорологические), тектонические и теллурические, топологические и космические. К антропогенным он относит: транспортные, производственные, специфические и социальные. По мнению Пуховского Н.Н. (1997) роль человеческого фактора («антропос») очень велика в любой ЧС и катастрофе, поэтому он подразделяет ЧС на:

  1. антропонатурогенные
  2. антропотехногенные
  3. антропосоциогенные

Рассмотрев различные виды катастроф и ЧС, их определения и классификацию следует отметить, что исторически шло развитие от стихийных бедствий к социальным катастрофам и техногенным ЧС. В настоящее время чаще всего термин «катастрофа» является синонимом понятия «стихийное бедствие», а термин «чрезвычайная ситуация» чаще всего применим к понятию «техногенная» либо «социогенная катастрофа» или «авария».

Медицина катастроф.

В любом случае при ЧС страдают люди и для их спасения, оказания им помощи создано новое направление в здравоохранении — «Медицина катастроф». Еще в 70-х годах при Всемирной Организации Здравоохранения создан Отдел спасательных операций в условиях катастроф. В 1993 году Всемирная Ассоциация Здравоохранения призвала к более активному участию в ликвидации ЧС. Был создан Отдел ЧС и гуманитарных операций для быстрого оказания помощи при катастрофах (Menu Jean-Paul, 1996). Медицина катастроф – научно-практическое направление здравоохранения, сформированное для решения специфических задач охраны здоровья общества и его отдельных групп при ЧС (Борчук Н.И., 1998). В России для решения таких задач создан ВЦМК «Защита» в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 25.11.1993г. №279 во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 20.04.1993г. №468 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации» в целях совершенствования организации и функционирования службы медицины катастроф МЗ РФ (Гончаров С.Ф., 1998). В 2000 году Министерством здравоохранения РФ был издан приказ №380 «об утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации», что еще раз подчеркивает важность этой службы. Медицина катастроф представляет собой синтез концепций военной медицины и неотложной помощи гражданскому населению и применяется во всех случаях массовых катастроф: природных, техногенных и социогенных (Noto R., 1996).

Часть II. Медицинские последствия чрезвычайных ситуаций. Психиатрия катастроф.

Медицинские последствия катастроф. Медицинские последствия при ЧС состоят из 2-х компонентов:

I.    Повреждения биологические (телесные) связанные с действующим фактором. Это могут быть интоксикации, утопление, ожоги, радиационные поражения и т.д. (Борис А.И.,1996; Шевченко Ю.Л., 1998; Мусалатов Х.А. и соавт., 1998; Анисимов В.Н. и соавт., 1999; Косенок В.К. и соавт., 1999; Медин С.А. и соавт., 1999; Breinl F. et al., 1998; Liu Min et al., 1998; Storgaard M. et al., 1998; Song M-H., et al. 1998; Martin C. et al., 1999; Iuczak F. et al., 1999). Такое разнообразие биологических повреждений предполагает участие разнообразных специализированных сил и средств медицины: радиационной, противоожоговой, травматологической (Муслатов Х.А. и соавт., 1994; Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Слепушкин В.Д. и соавт., 1994; Борчук Н.И., 1998). Эти силы и средства работают непосредственно с жертвами катастроф. Вариабельность ЧС определяет механизмы повреждения: воздушная взрывная волна, температурный фактор, ионизирующее излучение, сильнодействующие ядовитые вещества, бактериальные агенты, аэрогидродинамический фактор (Борчук Н.И., 1998).

II.    Повреждения психические, вызванные психоэмоциональным фактором.

Психические поражения получают массы людей, включая:

1.    Выживших пораженных как физическими, так и психоэмоциональными факторами

  • обратимые
  • необратимые

2.    Лица физически не пострадавшие и получившие только психоэмоциональное поражение

  • обратимые
  • необратимые

Развитие психиатрии катастроф.

Широкий круг психических расстройств, возникающий при ЧС стал интересовать специалистов в нашей стране после трагических событий в Спитаке и Чернобыле (Кощеев В.С. и соавт., 1987; Либерман Ю.А. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1990; Александровский Ю.А. и соавт., 1986,1987,1991), а за рубежом после войны во Вьетнаме (Baker R.R. et al., 1989; Davidson J. et al., 1989; Gerardi R.J. et al., 1989; Keane T.M. et al, 1989; Kinzie J.D., 1989; Pitman R.K. et al, 1987; Malloy P.F. et al., 1983) послужил толчком к развитию нового направления в психиатрии – психиатрии катастроф (Смирнов В.К. и соавт., 1990; Коханов В.П. и соавт., 1995,1997).

Взаимосвязь социальной и экологической психиатрии.

Психиатрия катастроф тесно связана своими целями и задачами с социальной и экологической психиатрией. По мнению Т.Б. Дмитриевой (1997) эти направления в психиатрии отличаются ориентированностью на изучение различных форм психического здоровья и влияния различных факторов на него, а так же на изучение психических расстройств возникших при воздействии этих факторов (в том числе возникших при ЧС). Масштабы «психического» травматизма при ЧС, его ближайшие и отдаленные медицинские, медико-психологические и социальные последствия значительно превышают прямые биологические эффекты, что подтверждается работами Гарнова В.М. (1996), Новикова В.С. и соавт. (1996), Панюшкиной Н.П. (1996).

Цели психиатрии катастроф.

Основной целью психиатрии катастроф является разработка и организация адекватных форм специализированной помощи пораженным и пострадавшим с определением объема, сил и средств для ее реализации на всех этапах и уровнях медицинского обеспечения в системе медицины катастроф. К пострадавшим будут относиться люди пережившие ЧС, у которых в следствии воздействия различных поражающих факторов возникают психологически понятные ситуационные реакции, проявляющиеся психическими и психосоматическими расстройствами непсихотического уровня, у которых возможно возникновение тех или иных клинических форм психических расстройств в ближайшем или отдаленном периоде. К пораженным будут отнесены лица перенесшие ЧС, у которых в следствии мощного психоэмоционального воздействия возникают признаки психических расстройств психотического уровня. Для достижения цели психиатрии катастроф необходимо:

  • купирование острой психотической симптоматики
  • устранение психологических проявлений и стабилизация состояния
  • снижение риска и предотвращение возможного возникновения и развития ближайших и отдаленных психических и психосоматических расстройств обусловленных ЧС
  • восстановление исходного уровня физиологической, психологической, социальной и трудовой адаптации

Таким образом, при решении клинических задач психиатрии катастроф (Коханов В.П. и соавт., 1995, 1997) учитывается то, что в условиях ЧС возникает широкий спектр психических нарушений – от преболезненных до проявлений психоорганического круга – выявляемых как у здоровых, так и у лиц с различными формами психической и соматической патологии, включая детское население. В кандидатской диссертации Валинурова Р.Г. (1996) и работах Харисова И.М. (1997) сделан вывод, что психиатрическая помощь должна оказываться постоянно параллельно с другими видами специализированной помощи на всех этапах (догоспитальном, госпитальном и послегоспитальном).

Основные принципы психиатрии катастроф. Основными принципами специализированной психиатрической помощи в условиях ЧС по мнению Коханова В.П. и Котова Ю.А. (1995) являются ее:

  1. безотлагательность
  2. адекватность
  3. преемственность

Ключевыми элементами психиатрии катастроф являются:

  1. приближение специализированной помощи к очагу поражения (Карвасарский Б.Д., 1998)
  2. эвакуация по назначению с максимальным сокращением числа ее этапов (Шамрей В.К., 2000)
  3. проведение комплексных мер по предупреждению возникновения отдаленных последствий психотравмы

Большинство авторов считает, что при разработке организационных форм и принципов лечения психических расстройств пострадавших в ЧС необходим комплексный и динамический подход в решении клинико-диагностических, лечебных и организационных мероприятиях, что позволит повысить эффективность оказания психиатрической помощи (Краснов В.Н., Коханов В.П., 1997; Карвасарский Б.Д., 1998; Шамрей В.К., 2000; Бухановский А.О., 2000; Снедков Е.В., 2000; Кекелидзе З.И., 2000).

Ключевые принципы психиатрии катастроф.

Они разработаны отечественными психиатрами В.Н. Красновым, В.П. Кохановым, С.Ф. Гончаровым и другими. Это – приближенность психиатрической помощи к очагу поражения, адекватность, этапность и преемственность осуществляемых мероприятий. На практике это означает, что психиатрическая помощь должна быть максимально приближена к очагу поражения, оказываться как можно незамедлительнее, обоснованными методами, непрерывно и последовательно на всех этапах медицинской эвакуации. Указывается на необходимость соблюдать гражданские права пострадавших, а так же этико-деонтологические и правовые нормы.

Основные задачи психиатрии катастроф.

К основным задачам психиатрии катастроф по мнению В.И. Коханова и С.Ф. Гончарова относятся:

  1. Оказание первой медицинской помощи. Как можно более быстрое выявление пораженных в остром психотическом состоянии,  с психомоторным возбуждением. Их эвакуация из очага поражения и оказание первой помощи.
  2. Оказание первой врачебной помощи. К первой врачебной помощи относится купирование психомоторного возбуждения, другой острой психотической симптоматики, сортировка по тяжести состояния, подготовка пострадавших к эвакуации и эвакуация их из очага поражения. Чаще всего помощь в данных случаях оказывается не психиатрами, а спасателями и врачами других специальностей в сложных условиях и в ограниченные сроки, поэтому требуется обучение специалистов, участвующих в ликвидации последствий ЧС психиатрии в рамках стандартов психиатрической помощи.
  3. Оказание квалифицированной помощи с элементами специализированной в очаге поражения или «вблизи очага» при массовом поступлении пострадавших. Данная задача включает в себя установление диагноза и квалифицированную сортировку пораженных и пострадавших. На этом уровне закладывается основа дальнейшей медико-социальной реабилитационной работы с пострадавшим.
  4. Оказание исчерпывающей специализированной помощи в лечебных учреждениях системы психиатрической помощи населению. Решение этой задачи предусматривает лечение, реабилитацию, психологическую, социальную адаптацию пострадавших.

По мнению З.И. Кекелидзе (2000) задачи психолого-психиатрической службы оказывающей помощь при ЧС можно свести к 2-м основным:

  1. Оказание психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС
  2. Охрана здоровья и поддержания высокой работоспособности спасателей

Эти задачи подразумевают проведение подготовительных мероприятий направленных на сведение к минимуму числа жертв и материального ущерба.

Модель диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Психиатрическая помощь при ЧС должна оказываться на основании модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999). Предпочтение отдается при фармакотерапии:

  • бензодиазепиновым транквилизаторам
  • антидепрессантам с седативным действием
  • антидепрессантам сбалансированного действия
  • высокоактивным трициклическим и тетрациклическим антидепрессантам при тенденции затяжного течения и углубления депрессивных компонентов реакции на стресс
  • нейролептики

При проведении психотерапии рекомендуются:

  • релаксационные методы
  • когнитивно-бихевиоральная психотерапия
  • семейная и групповая психотерапия

Эти же методы психотерапии рекомендует Карвасарский Б.Д. (1998), кроме того он считает, что хороший эффект дает применение личностно-ориентированной психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. А.Л. Пушкарев и соавт. (2000) дают рекомендации по применению следующих методов психотерапии: поведенческой, когнитивной, психодинамической, клиентцентрированной (роджеровской), гештальт-терапии, интегративной трансперсональной, семейной, кататимно-имагинативной, нейролингвистическому программированию, эриксоновскому гипнозу, аутогенной тренировке.

Чаще всего в работах психотерапевтов, описывающих психотерапию при посттравматическом стрессовом расстройстве, упоминается метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (Arshad Huseain S. et al., 1997; Пушкарев А.Л. и соавт, 2000).

Рекомендуемые сроки лечения пострадавших от 6  до 12 месяцев. Ожидаемые результаты (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999):

  • редукция эмоциональной лабильности
  • восстановление самооценки
  • возможность адаптации без применения препаратов
  • восстановление социальной и профессиональной адаптации

Другие задачи психиатрии катастроф.

Поскольку первые дни и недели бедствия характеризуются социальным хаосом, сопровождаемым паникой (Burkholder Brent T. et al., 1995; Holveck F., 1985) в проблематику психиатрии катастроф входят вопросы управления человеческим хаосом и паникой (Смирнов И.А., 1997; Goldearb Z., 1996).

Поведение при катастрофах. Паника. Поведение людей при возникновении ЧС определяется индивидуальными особенностями личности, особенностями членов группы (толпы), наличием в ней неуравновешенных лиц, способных к проявлению элементов паники (Gfrorer R., 1996). Психиатрия катастроф может разработать рекомендации направленные на то, чтобы на индивидульном уровне снизить непредсказуемость и опасность поведения. В этих условиях целесообразно:

  • информировать население
  • дать указания к действию
  • уменьшить замешательство и беспорядок
  • предложить безопасные пути эвакуации

Психосоциальные последствия.

Все большее распространение получают термины «психосоциальные последствия катастроф» и «психосоциальные мероприятия при катастрофах». Необходимо учитывать весь спектр изменения психического состояния, включая поведение пострадавших, социальное функционирование, влияние на макросоциальные процессы, т.е. все те изменения, которые можно обозначить термином «дезадаптация» (Краснов В.Н., 1997).

Нерешенные вопросы психиатрии катастроф.

Нерешенность вопросов связанна со структурой психогенных поражений, их клиникой, диагностикой и лечением. Это ограничивает возможность оказания адекватной психиатрической помощи пораженным и пострадавшим. Категория психических расстройств относящаяся к реакциям на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43) имеет существенные особенности, которые требуют новых организационных решений, отличающихся от существующих в настоящее время в клинической психиатрии (Коханов В.П. и соавт., 1997), для чего следует использовать в качестве научного обоснования и для внедрения в психиатрическую практику результаты структурно-клинико-динамического анализа (Казаковцев Б.А., 1997).

Часть III. Психогенные реакции и расстройства возникающие в экстремальных условиях.

Логика диагноза.

Диагностика реакций и расстройств – одна из основных проблем, связанных коррекцией последствий мощных травматических воздействий (Нечипоренко В.В. и соавт., 1997; Вахов В.П., 1997; Доровских И.В., 1997; Джишкариани М.А. и соавт., 1997; Шамрей В.К., 2000; Бухановский А.О., 2000; Гарнов В.М., 2000; Пушкарев А.Л., 2000; Андрющенко А.В., 2000; Волошин В.М., 2000; Короленко Ц.П. и соавт., 2000; Насруллаев Ф.С., 2000). В психиатрической семиологии (науке о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами) целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания (Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е., 1998). Род заболевания определяется этиологической принадлежностью. Среди 4-х основных групп выделяем психогенные расстройства или психогении, при которых этиологическим фактором выступает конфликт, психотравма – взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений (Бухановский А.О., 1998). К психогениям относят психические реакции, состояния и развитие причины которых кроются в психотравмирующем влиянии, воздействии стерссора. Жизненная ситуация, событие, конфликт, фрустрация, могут вызвать расстройство относимое к психогениям (Менделевич В.Д., 1997,1998). Отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний определяет вид болезни. В пределах психогений по МКБ-10 (ICD-10) и DSM-IV это: острая реакция на стресс, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство , рекуррентное депрессивное расстройство, диссоциативные (конверсионные) расстройства, острые бредовые психотические расстройства. Разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни или особенностям структуры ее ведущего синдрома называется типом заболевания. В частности, при ПТСР существует острое течение, хроническое течение, позднее течение (Streans S.D., 1992; Fullerton C.S. et al., 1997). Ведущими (осевыми) синдромами могут быть синдромы, не имеющие нозологической специфичности: депрессивный, астенический, ипохондрический, тревожный и синдромы, характерные для реактивных состояний: истерический (диссоциативный), ананкастический, неврастенический, психопатический, псевдодементный, пуэрильный Ганзера (Менделевич В.Д., 1997).

Реакции и на травму катастрофу.

Можно предсказать поведенческие и психологические реакции при катастрофах и стихийных бедствиях; они имеют свои формы и продолжительность по времени (Ursano R.J. et al., 1994). У большинства людей посттравматические психические симптомы временны и быстро проходят (Ursano R.J. et al., 1994). У некоторых эффект воздействия таких событий длится дольше и при ситуациях, напоминающих прежние несчастья может вспыхнуть вновь (Holloway H.C., Ursano R.J.,1984).Ливневый дождь может напомнить о наводнении, вспышки молнии и раскаты грома – о взрыве, воздушные ямы во время полёта на самолёте – об авиакатастрофе, небольшие колебания земли – о крупном землетрясении. Даже совершенно казалось бы нормальные события жизни могут принести тревогу и напомнить о разрушенном доме и погибших близких. Только сейчас определяются факторы влияющие на болезненное восприятие трагических событий (Solomon S. et al., 1992). Хотя было проведено несколько эмпирических исследований психических реакций на катастрофические события, мало ещё отработаны мероприятия по оказанию помощи. Такие исследования проводить трудно и, вероятно, этого не будет сделано в достаточном количестве для ведения клинической работы. Однако, изучение реакций на трагические события в самой жизни может дать основу для разработки различных мер при оказании помощи (Raphael B.,Wilson J.P.,1993).

Дефиниции (определения):

психогенно — травмирующие факторы – (psyche — душа, genos –род, порождение) – факторы вызывающие отрицательные психические переживания, приводящие к появлению психогенных нервно-психических или психосоматических расстройств (Гиндикин В.Я., 1997).

Существует весьма много дефиниций термина стресс, который пришел в медицину из области физики и определяется в этой области науки как любое напряжение, давление или сила, прикладываемая к системе (Эверли Дж.С. и соавт., 1985). В медицине впервые дефиниция была применена сотрудником Ливерпульского мединститута T.R. Glynn в 1910 году. Он предлагал применять понятие стресс к группе патологических состояний, называвшихся травматичесими неврозами (сейчас — ПТСР). T.R. Glynn считал, что имеет место следующая послеждовательность событий: травма приводит к развитию стресса, который в свою очередь, способствует появлению у предрасположенных лиц невротических симптомов.  Новую и активную жизнь этому определению (термину) дал Ганс Селье (Selye) – (1907-1982) – канадский биолог и врач, родившийся в Австрии. Он сформулировал концепцию стресса, в которой описал адаптационный синдром и болезни адаптации. На основе клинических и экспериментальных исследований он конкретизировал это учение применительно к человеческому поведению.

Стресс (stress – давление, напряжение) – состояние человека, не специфические его реакции на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях, возникающее в ответ на чрезвычайно сильные экстремальные раздражители (Блейхер В.М., 1996).

Варианты:

  • стресс – не специфическая реакция организма на любое требование извне.
  • стресс – попытка восстановить гомеостатическое равновесие.
  • стресс – это совокупность стереотипных филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов (Пушкарев А.Л. и соавт., 2000)
  • стресс – реакция на значимый раздражитель
  • Стрессор (стресс-фактор) – раздражитель (фактор) вызывающий стрессовую реакцию и становящийся им в силу когнитивной интерпретации т.е. значение, которое человек ему придает. Стрессор может быть: психологическим и физиологическим (кровопотеря, мышечные нагрузки, инфекция и т.д.).
  • Психологический стрессор (фактор фрустрации) – угроза благополучию, страх, чувство опасности, избыток информации, не позволяющий справиться с ним.

Фрустрация (frustratio – обман, тщетное ожидание):

  1. Неблагоприятные обстоятельства, которые тормозят или мешают достижению определенной цели
  2. Состояние возникающее вследствие препятствия, поражения (Короленко Ц.П., 1978)
  3. Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения тех или иных потребностей и проявляющееся в переживаниях разочарования, тревоги, раздражительности и отчаяния.

Дистресс (distress – несчастье, недомогание, нужда) – стресс с отрицательным воздействием проявляющийся негативно и приводящий к дезорганизации деятельности организма (Блейхер В.М. и соавт., 1996). Может носить:

  1. индивидуальный характер
  2. коллективный характер («коллективный дистресс»)

Синдром адаптации Селье (Selye H.,1936) – не специфическая реакция защиты, вызываемая воздействием разнородных стрессоров. Имеет три фазы (стадии):

  1. стадия (фаза, реакция) тревоги, «аларм», мобилизация – продолжается от нескольких часов до 2-х суток, оказываются пройденными две подстадии (подфазы) – шока и противошока, на последней из которых происходит мобилизация защитных реакций организма.
  2. стадия (фаза) сопротивления, резистентности – характеризуется повышением устойчивости организма к вредоносным воздействиям. После второй стадии происходит либо выздоровление, либо она сменяется третьей стадией (фазой).
  3. стадия (фаза) истощения – адаптивные возможности исчерпываются, возможна гибель организма.

Когнитивный диссонанс (cognition – знание, dissonance –несоответствие) – расхождение поступающей информации о текущих событиях с ранее сформулированными представлениями, противоречия между объективными и субъективными значениями внутренней реальности, генератор сигнала опасности, передний край когнитивного консонанса, удел науки, стимул развития объективного знания (Festinger L., 1957).

Критическая жизненная ситуация – ситуация возникающая вследствие стресса, фрустрации, когнитивного диссонанса, конфликта, кризиса.

Кризис (crisis – поворотный пункт, исход) — эта жизненная проблема от которой индивид не может уйти и которую не может разрешить в короткое время привычным способом (Василюк Ф.Е., 1984).

Конфликт (conflictus – столкновение) – столкновение несовместимых друг с другом тенденций в сознании отдельно взятого индивида (Василюк Ф.Е., 1984).

Острая реакция на стресс – реакция на исключительно сильное, но не продолжительное травматическое событие угрожающее психической или физической целостности личности, либо резкое изменение социального статуса или окружения.

Острое стрессовое расстройство (acute stress disorder – ASD) – расстройство возникающее в результате исключительно сильного, но непродолжительно травматического события и продолжающееся до 4-х недель.

Посттравматическое стрессовое расстройство (post traumatic stress disorder – PTSD):

  1. Расстройство возникающее в результате пребывания в экстремальных ситуациях (катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.) и характеризующееся повторными эпизодами переживания обстоятельств в этой ситуации, снижением уровня эмоционального реагирования и дисфорическим возбуждением
  2. Характерный симптомокомплекс, развивающийся после психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, как то: угроза жизни, ущерб самому человеку или его семье, внезапное разрушение (потеря) дома или семьи, свидетельства насильственной смерти или ранения.

Флэш-бэк эффект (flash back):

  1. внезапное без видимых причин, воскрешение в памяти с полной достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов.
  2. внезапные поступки и чувства, как если бы событие происходило сейчас

Относится к основным симптомам повторного переживания при ПТСР (PTSD).

Расстройство адаптации:

  1. патологическая поведенческая реакция на психосоциальный стрессор, вызывающая нарушение в социальной и трудовой жизнедеятельности в диапазоне нормальных человеческих переживаний
  2. состояние субъективного дистресса и эмоциональных нарушений, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию и создающее трудности для жизнедеятельности.

Этимология слов «катастрофа» и «disaster». Слово «бедствие», «катастрофа» — disaster разные авторы определяют по разному. Считается что оно происходит от французского слова «desastre» и составлено из префикса «des» (фр.) или «dis» (лат.) и корня «astre» — звезда, происходящего от латинского слова «astrum». В английском языке это слово «star». Таким образом «desastre» или «disaster» означает буквально «несчастливая звезда», что в соответсвии с астрологической точкой зрения указывает на неблагоприятное стечение обстоятельств (Farber I.J., 1967; Al-Madhari A.F. et al., 1997). В последнее время определение этого термина подчеркивает социальные бедствия (Green B.L., 1991). В русском языке под словом «катастрофа» понимается «внезапное крупное бедствие, событие с трагическими последствиями». Бедствие – «несчастье, горе», праславянское слово. Современное значение его «несчастный случай», «опасность», «горе» развилось из более старых «принуждение», «неволя». Слово «катастрофа» заимствовано в русский язык из немецкого языка, в который, в свою очередь, слово попало из французского. Французское слово «catastrophe» — «гибель» происходит от греческого «katastrophe», что означает  «ниспровержение, потрясение» и, в свою очередь, произведено от katasrepho «разрушаю, уничтожаю» (Цыганенко Г.П., 1970).

История проблемы

Тяжелыми стрессами (дистрессами) являются боевые действия, пытки, присутствие при насильственной смерти, транспортные катастрофы, пожары т.е. практически почти все присущее стихийным бедствиям и катастрофам. Первоначально этими расстройствами занимались военные психиатры, исследующие эмоциональные реакции у жертв и участников искусственно созданной катастрофы – войны. Первое психиатрическое описание («солдатское сердце»), которое сделал Da Costa в 1871 году относится к боевым действиям времен гражданской войны в Америке (Попов Ю.В. и соавт., 1997). Во время гражданской войны в Америке психические нарушения рассматривались как проявления «ностальгии», что считалось разновидностью «меланхолии» или «слабо выраженным психозом» вселдствии разочарования, недовольства и тоски по дому (Glass A.J., 1966). Во время русско-японской войны 1904-1905 гг. М.О. Шейкович и С.А. Суханов обратили внимание на особую группу психогенных расстройств в структуре которых отразились напряженные события военного времени (Боброва И.Н., 1988). В период первой мировой войны, согласно источникам цитируемым Jaspers K. (1997) после воздушных атак английской авиацией в психиатрические клиники Берлина попадали люди страдающие бессонницей и страхами, которые прекращались в плохую непригодную для полетов бомбардировщиков погоду. Jaspers K. классифицировал реактивное состояние согласно:

  1. поводам, приводящим к возникновению реакции
  2. психической структуре реактивных состояний
  3. типу и психической конституции, предопределяющей реактивность личности.

Он же цитирует Christoffer (1919), который впервые выделяет «неврозы материальной компенсации» («рентные неврозы») после несчастного случая, «психоза землетрясения» и других катастрофических психозов. Повод по мнению Jaspers K. должен быть адекватен состоянию, содержание переживания должно быть связано с содержанием аномальной реакции, а аномальная реакция должна кончиться после ликвидации ее первопричины или постепенно сойти на нет. В годы первой и второй мировых войн такими терминами как «контузионный шок», «боевое истощение», «артиллерийский шок» и «боевой (военный) невроз» чаще всего объясняли эмоциональное состояние при (после) физических травмах и ранениях. В начале 20 века не было уже сомнений в существовании особой группы психических расстройств, обязанных тяжелым переживаниям. Интересно, что одни из первых клинически верных описаний острых реакций на стресс и расстройств адаптации дали нам писатели Э. Хемингуей, Р. Олдингтон, Э.М. Ремарк, которые описывали состояние солдат относящихся к «потерянному поколению» (generatione perdu), по определению Гертруды Стайн. В романе Эриха Мария Ремарк «Возвращение» так описываются переживания главного героя романа Эрнста Биркхольца, который вернувшись из окопов первой мировой войны пытается вернуться к мирной  жизни: «…Тьма подкрадывается снова, и с ней – рокот артиллерийской пальбы. А откуда-то из далека, как-будто нас разделяют леса и горы, доносятся каплями падающие слова, которые мало-помалу приобретают смысл и проникают в сознание… Я слышу голос матери среди отдаленного грохота орудий … опять я падаю, падаю, и опять вторгаются тени, и бесконечные волны их заливают меня, они все темнее и темнее…Медленно возвращается ко мне сознание, и я открываю глаза. Рядом стоит моя мать с побледневшим от ужаса лицом и смотрит на меня.». Не менее сильное описание «симптомов повторного переживания» дается в следующем отрывке этого произведения: «…Дует ветер, на горизонте синеют горы. И вдруг меня пронзает дикий страх. Вниз…вниз…под прикрытие…Ведь я совершенно не защищен, местность со всех сторон просматривается!…Я судорожно вздрагиваю, в ужасе раскинув руки, как безумный бросаюсь вперед, спешу спрятаться за дерево, дрожу, задыхаюсь…Через секунду перевожу дыхание. Прошло…только через несколько минут прихожу в себя.». Герой романа Ричарда Олдингтона «Все люди – враги» Энтони Кларендон после возвращения домой с фронта каждую ночь испытывает кошмары и ночные ужасы сопровождаемые выраженной нейровегетативной дисфункцией: «…Он обернулся, не помня себя от ужаса, увидел оскаленные черепа и немецкие шлемы… Все кончено, они одолели его. Он попытался вскрикнуть, но язык беспомощно ворочался в пересохшем рту, и у него вырвался какой-то хриплый стон…Энтони лежал неподвижно поперек кровати, с трудом переводя дыхание и прислушиваясь к частым глухим ударам своего сердца…Суставы правой руки нестерпимо болели…Пижама его насквозь промокла от пота…он не в состоянии был что-либо отчетливо сознавать…». Исследования несчастий и катастроф стали проводить и психиатры. В статье Козловской Г.В. и соавт. (1990) цитируется труд Л.Я. Брусиловского и соавт. (1928) о землетрясении в Крыму, который часто цитируется и упоминается и в других научных работах, в частности, в обзоре З.И. Кекелидзе, Б.П. Щукина (1997) и описывает «пандемию нервно-психического травматизма, который являясь шоком исключительного своеобразия и несравнимой силы, поражающей всю совокупность живых тканей организма и каждую систему в отдельности». В Америке были тщательно исследованы самые разнообразные трагические события, которые остались в памяти потомков только благодаря научному описанию врачей-психиатров, такие как пожар в ночном клубе в Кокосовой роще в 1942 г. (Adler A., 1943; Lindermann E., 1944), наводнение 1972 г. (Erikson K.T., 1976; Gleser G.C., 1981), извержение вулкана в 1980 г. (Shore J.H. et al., 1986; Shore J.H. et al., 1989), авария на атомной станции Three Mile Island (по данным World Health Organization, 1991). В России стимулом к изучению посттравматических психогений послужили трагедии к которым привели ураган 09.06.84г. в Иваново, землетрясение в Хороге и Ленинабаде в 1985 г., авария на Чернобыльской АЭС 26.04.86г., кораблекрушение в Новороссийске («Адмирал Нахимов») 31.08.86г., взрыв на железной дороге в Арзамасе 04.07.88г., землетрясение в Армении 07.12.88г., железнодорожная катастрофа в Уфе 04.06.89г., последствия войны в Афганистане, Таджикистане, Абхазии, Приднестровье и Чечне, а так же многие другие трагические события нашедшие свое отражение в работах отечественных психиатров: Либермана Ю.И. и соавт. (1990), Александровского Ю.А., Щукина Б.П. (1991), Александровского Ю.А., Румянцевой Г.М. и соавт. (1991), Панченко О.А. и соавт. (1996), Сидорова П.И. и соавт. (1997) и отечественных психологов Мухиной В.С. (1989), Решетникова М.М. (1990), Ольшанского Д.В. (1991), Абдурахманова Р.А. (1992), Боченкова А.А. и соавт. (1995) и многих других.

Но именно войны, как уже упоминалось давали самый обширный материал для исследований. Стрессовые реакции развивающиеся у участников вооруженных конфликтов получали самые различные названия: «травматический военный невроз» (Kardiner A., 1941; Kardiner A., Spiegel H., 1947), «военная усталость» (Swank R.L., 1949), «боевое истощение» (Grinker R.R. et al., 1946). А.Kadiner впервые дал всеобъемлющее клиническое описание стрессовых реакций обусловленных участием в боевых действиях:

  1. возбудимость и раздражительность
  2. безудержный тип реагирования на внезапные раздражители
  3. фиксация на обстоятельствах травмировавшего события
  4. уход от реальности
  5. предрасположенность к неуправляемым, агрессивным реакциям.

В дальнейшем изучение проблемы психического здоровья военнослужащих и гражданских лиц участвовавших в вооруженных конфликтах было продолжено в связи с войной в Корее (Dobbs D., Wilson W.P., 1960; Archibald H.C., Tuddenham R.D., 1965; Beebe G.W., 1975; Sutker P.B. et al., 1991). Но самый большой пик изучения психогений пришелся на годы войны во Вьетнаме и возвращения военнослужащих к мирной жизни. Не даром основным синонимом ПТСР является «Вьетнамский синдром» (Bourne P.S., 1970; Blum M.D. et al., 1984; Baker R.R. et al., 1989; Allen J.M., 1986; Escobar J.I. et al., 1983). Перечень работ посвященных различным аспектам стрессовых реакций очень велик. Когда американцы воевавшие во Вьетнаме вернулись домой они создали большую проблему своим дезадаптивным поведением (гротескное изображение такого поведения мы видим в кинофильме «Рембо» у героя фильма в исполнении актера С. Сталлоне). В нашей стране такая же проблема возникла после войны в Афганистане и, особенно, после войны в Чечне. Вышеизложенные проблемы послужили тому что в начале в США (1980г.)  в DSM-III были внесены диагностические критерии для определения нарушений, вызванных травмирующим воздействием стрессоров на психику человека. По мере изучения проблемы дальнейшие изменения были внесены в DSM-III-R и DSM-IV. В России впервые эти нарушения были внесены в МКБ-10 (The ICD-10 (1992) адаптированная для России).

Богатый материал для исследования дают изучение состояния жертв геноцида (начиная с Холокоста), изнасилований, аварий, узников концлагерей («синдром колючей проволоки», «синдром KZ»). Сформировались представления об острой реакции на стресс, посттравматическом стрессовом расстройстве, социально-стрессовых расстройствах (Александровский Ю.А., 1989-2000; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998). Появилось много синонимов обозначающих клинические расстройства, таких как: травматический синдром, травматическая замкнутость, синдром катастроф, синдром переживших бедствие, афганский, чеченский синдромы, синдром Персидского залива, синдром войны в заливе, комбатантная акцентуация (комбатантная психопатия).

Война в Персидском заливе породила «синдром Персидского залива» или «синдром войны в заливе», т.к. проходила в чрезвычайно сложных для западных солдат условиях: длительное отсутствие передвижения, загрязненная среда, применение новых ранее не испытанных видов оружия (Shumacher H.Ralph., 1998). Симптомы поражения описаны самые разнообразные: от хронической усталости, одышки, учащенного сердцебиения, головной боли, головокружения, болей в суставах и нарушений пищеварения до хромоты и паралича. Подобные стрессовые ситуации вызывают физические симптомы не сразу, а по прошествии нескольких месяцев или даже лет, так же как это было с «отсроченным снарядным шоком» во время первой мировой войны.

От Великой Отечественной Войны до войны в Афганистане и Чечне. В отечественной психиатрической литературе практически нет данных о последствиях воздействия на психику участия в Великой Отечественной войне. Даже в художественной литературе до периода т.н. «перестройки» не было принято показывать бывших фронтовиков «потерянным поколениям». Одно из интересных описаний ПТСР у бывшего фронтовика мы нашли в повести Радия Погодина «Боль». Герой повести Василий Егоров вернувшись с фронта испытывал не психотические психические расстройства описываемые так: «…иногда Васька начинал заикаться, хотя обычно в разговоре не заикался…иногда, и это было самым тяжелым, все чернело вокруг…в момент тьмы он мог переходить улицу, не замечая транспорта…Солдаты приносили с войны боль души. Почему он иногда заикается… Васька не знал, не задумывался, он вообще мало о чем задумывался…».

После Великой Отечественной войны исследованиями военного стресса и его последствий занимались Е. Краснушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский.

Участие нашего «ограниченного контингента» в войне в Афганистане и, особенно, война в Чечне принесли новое в изучение травматических расстройств, хотя по прежнему считалось, что чаще всего это «непатологические психоэмоциональные реакции» и значительного внимания не заслуживают. Чаще всего эти расстройства изучали психологи (Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова Н.Е. и соавт., 1992,1997). Основой этих работ послужили реальные сложности, которые испытывали при возвращении к условиям мирной жизни «афганцы и их близкие». В вышеперечисленных работах было доказано, что в целом боевой травматический опыт, полученный участниками локальных войн (Афганистан, Таджикистан, Чечня и т.д.) имеет такую же структуру, как и боевой опыт тех, кто воевал во Вьетнаме. У обследованных «афганцев» проявилась та же закономерность, что и у американских ветеранов войны во Вьетнаме – те из них у кого было диагностировано ПТСР, имели более тяжелый боевой опыт, чем здоровые испытуемые. По данным этих работ известно что ветераны Войны в Афганистане страдают от постоянного навязчивого вторжения в сознание неприятных воспоминаний, связанных с их военным опытом, а так же от чрезмерной раздражительности по различным поводам, что приводит у них к значительной алкоголизации или употреблению наркотиков. Они переживают чувства «отделенности», «отчужденности», психологической изолированности. Похожие проблемы испытывают участники боевых действий в Чеченской республике (Баранников А.С. и соавт., 2000; Епанчинцева Е.М., 2000; Набиркин Г.А., 2000; Сидоров П.И., 2000; Требухов С.Н. и соавт., 2000). Большой проблемой, порожденной локальными войнами является проблема беженцев, заложников, людей испытавших пытки (Насруллаев Ф.С. и соавт., 2000; Jacobsen L. et al., 1996; Arcel Libbi Tata et al., 1998; Боев И.В. и соавт., 1999; Якшин В.А. и соавт., 1999).

Эпидемиология и прогноз.

В обзоре Кекелидзе З.И. и Щукина Б.П. (1997) приводятся три точки зрения на частоту возникновения реакции на стресс:

  1. Событие, опасное для жизни способно вызвать психогенную реакцию различной тяжести
  2. Негативное воздействие на психическое здоровье мягкое, реакции самокупируемые и кратковременные
  3. Психогенные реакции возникают у тех, кто уже к ним предрасположен или имеет психическую патологию

Видимо, исходя из такого неоднозначного подхода к проблеме различные исследователи ссылаются на разные цифры. Расспространенность расстройств варьируется так же в зависиомости от частоты и массивности катастрофы, интенсивности стресса. По приводящимся в обзоре Тарабриной Н.В. и Лазебной Е.О. (1992) данным примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме в дальнейшим развились неблагоприятные изменения личности (15,2 % — мужчины, 8,5 % — женщины). Среди раненых и калек, имеющих симптомы стрессовых нарушений больше – до 42 %. В руководстве Нагнибеды А.Н. и Нитруца М.И. (1998) сообщается, что в условиях войны и масштабных катастроф вес психиатрической патологии составляет лдо 10 % от общего числа больных. Они же приводят данные Американских военных психиатров и психологов – от 10 до 15 % от численности личного состава.

Землетрясение в Скопле привело к тому, что в начале практически все пострадавшие испытывали в той или иной степени психические расстройства. Через несколько часов симптомы расстройств прошли у 20 %, через 2-3 суток – у 70 %, и 10 % длительное время лечились у специалистов.

В.П. Коханов и С.Ф. Гончаров (1997) приводят следующие цифры пострадавших при землетрясении:

  • ситуационные реакции возникают у 70-82 %
  • реактивные психозы у 1-5 %

После воздействия у 30-35 % остро возникают по глубине и выраженности состояния (от утомления и вегетонестабильности до тяжелых астений и депрессий). У 25-30 % пострадавших расстройства принимают затяжной характер. В течении одного года в 2 раза может увеличиваться количество пациентов госпитализированный в психиатрические учреждения.

И. Брязгунов (1999) приводит данные по исследованиям распространенности стрессовых расстройств в Детройте (США) – 9,2 % от общего числа населения города, что больше чем распространенность наркоманий (5,9 %) и депрессий (8,3 %). Он же приводит данные по распространенности психических расстройств у ветеранов войны во Вьетнаме – 19 %  и у беженцев из Камбоджи – 86 %. Землетрясение в Югославии, Ташкенте и Армении привело к возникновению стрессовых психических расстройств (по данным приводящимся в статье И. Брязгунова) соответственно у – 75 %, 75 %, и 84 %. Жертвы автоаварии испытывают проблемы в 10 % случаев , а жертвы ожогов – в 30 % взрослые и до 80 % — дети.

А.В. Андрющенко (2000) приводит цифры нарушений у жертв преступлений в мирное время – 15-50 %, что по его мнению совпадает с цифрами проявления стрессовых расстройств в военное время  — 15-30 %.

В работе Пушкарева А.А. и соавт. (2000) приводятся данные что до 15 % населения после тяжелого стресса страдают психическими расстройствами. Воины – интернационалисты Афганистана – 18,6 % (Демченкова Г.З., 1999), а воины-интернационалисты, проживающие в Белоруссии, даже до 62,3 %.

По данным Ю.В. Попова и В.Д. Вид (1998), а так же в руководстве Денисова И.Н. и Улумбековой Э.Г. (1998) указывается что реакции на стресс развиваются у 50-80 % перенесших тяжелый стресс и оставшихся в живых.

Случаи расстройств в популяции в мирное время составляют по мнению большинства авторов 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин.

По данным американских психиатров распространенность расстройств в мирное время составляет 5-15 % (Shader K.J., 1994), 1-3 % мирного населения, до 30 % у ветеранов войн (Kaplan H.J., Sadock B.J., 1996). Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщины описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами (Попов Ю.В., 1998), что соответствует данным Kaplan H.I. и  Sadock B.J. (1996) и составляют пропорцию 2/1. Однако среди детей мальчики оказываются более чувствительны по отношению к стрессовым ситуациям чем девочки (Husain Syed Arshad et al., 1997).

Расстройство адаптации Ю.В. Попова (1998) распространены как: 1,1 – 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией к большей распространенности в малообеспеченной части населения. Они составляют 5 % от числа пролеченных психиатрическими учреждениями, встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков. В общей популяции эти расстройства часто сочетаются с другими психическими заболеваниями, включая аффективное расстройство и злоупотребление алкоголя и другими наркотиками.

Из всех пострадавших у 30 % следует ожидать выздоровления, у 60 % — улучшения и 10 % останутся без изменения или их состояние ухудшится (Денисов И.Н., Улумбекова Э.Г., 1998).

Классификация и критерии диагностики.

В МКБ-10, в отличии от МКБ-9, появились новые подрубрики «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43) и «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (F44), рубрики «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40-F49), а так же подрубрика «Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием головного мозга после переживания катастрофы» (F62.0) в рубрике «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (F60 — F69). Это затруднило работу для врачей привыкших к тому, что в МКБ-9 была рубрика объеденявшая реактивные психотические расстройства, разбросанные ныне по различным подрубрикам. Самым трудным для понимания специалистов старой школы стало исчезновение дихотомии «невроз-психоз» и замена понятия «психическая болезнь» на «психическое расстройство». В МКБ-10 большее внимание уделяется непсихотическим психическим расстройствам («малой психиатрии» по старой психиатрической терминологии). Часть прежних реактивных психозов отнесены в МКБ-10 к группе «Острых и транзиторных психотических расстройств» (F23). К «Острой реакции на стресс» (F43.0) можно соотнести «Острое реактивное возбуждение» (298.1), «Аффективно-шоковую реакцию» (298.11), «Психомоторное реактивное возбуждение» (298.12), «Реактивную спутанность» (298.2). В то же время это состояние более разнообразное, хотя и менее изученное. В МКБ-10 пока не включено состояние называемое «Острое стрессовое расстройство» (acute stress disorder — ASD). Диагноз «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР – F.43.1) в МКБ-10 включается впервые, да и в DSM этот диагноз был внесен лишь в 1980 году в 3-м издании и сформулирован на сегодняшний день почти окончательно в DSM-IV.

Новое в DSM-IV. DSM-IV так же изменил критерии для ПТСР. Допуска, что травматические стрессоры являются частью повседневной жизни, критерии DSM-IV не согласны с утверждением DSM-III-R, что стрессор всегда должен быть  необычной силы. DSM-IV ограничил диагностику ПТСР, при котором реакция на стрессор выражается в форме сильного страха, беспомощности или ужаса. DSM-IV так же выдвинул физиологические симптомы, относящиеся к напоминающим травматические события моментам от возбуждающих критериев (критерий 0) до напоминающих критериев (критерий В). Это изменение отражает последние успехи в понимании биологических факторов ПТСР и их связи с памятью (Bremner J.D. et al., 1993). И наконец при диагностике ПТСР DSM-IV требует чтобы психиатр отмечал что симптомы пациента вызвали клинически выраженное истощение (недомогание или ухудшение). Совсем необязательно чтобы ранее имевшиеся психические заболевания или симптомы стали причиной психического расстройства после травмы (Ursano R.J., 1981; Ursano R.J. et al., 1981; Goldberg J. et al., 1990; McFarlane A.C., 1989). Чем слабее выражены катастрофические и травматические события, тем важнее факторы предиспозиции, которые имелись до катастрофы, такие как невротизация или акцентуация (McFarlane A.C., 1986; 1986; 1988; 1988). Чем сильнее стрессор (фактор вызывающий стресс), тем менее ясен прогноз развития предшествующих психических расстройств.

Последствия хронического стресса включают физиологические изменения (Baum A., 1986), а так же такие проблемы как страх, деморализация, беспокойство и депрессия. Симптомы связанные с хроническим стрессом могут быть осложнены длительным ожиданием возможного риска (Baum A. et al., 1983).

Тяжесть катастрофы – возможна единственный и самый лучший способ предсказать степень развития и частоту ПТСР.

Физические травмы и увечья, количество пострадавших и вид травм – индикатор тяжести катастроф. Shore J.H. et al. (1986, 1989) выяснили, что от интенсивности силы воздействия катастрофы после извержения вулкана зависели психические расстройства. Они зафиксировали большее число посткатастрофических психических заболеваний, включая ПТСР и депрессию у проживающих вблизи вулкана.

Как оказалось, физические раны и увечья увеличивают риск психических расстройств. В литературе о катастрофах нет данных исследования о физических травмах и риске психических заболеваний, однако есть данные исследований ран и травм у ветеранов войны. Эпидемиологическое исследований ветеранов Вьетнамской войны (Helzer J.E. et al., 1987) выявило большое число случаев ПТСР среди раненых. Такие же данные были найдены в исследованиях проведенный у других ветеранов (Kulka R.A. et al., 1990; Kulka R.A. et al., 1991).

Дополнительные доказательства важности тяжести травм и влияния на риск психических заболеваний в исследовании боевых ранений. Как результат и следствие вьетнамской войны – высокий процент ПТСР, депрессии и злоупотребления алкоголем (Kulka R.A. et al.,1990). Goldberg J. et al. (1990) исследовали однояйцовых близнецов. ПТСР наблюдалось в 9 раз чаще у тех, что воевал во Вьетнаме, чем у тех кто не служил в Южной Азии.

Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10 почти соответствуют таковым в DSM-IV, но последние более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства в рамках психиатрической семиологии. В DSM-IV диагностический код ПТСР 309.81 соответствует рубрике «Расстройство адаптации» 309.хх.

Посттравматическое стрессовое расстройство. ПТСР подразделяется на:

  • острое (менее трех месяцев)
  • хроническое (более трех месяцев)
  • позднее (начинается спустя шесть месяцев после психотравмы).

Имеет следующие диагностические критерии:

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

  1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.
  2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):

  1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.
  2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.
  3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).
  4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
  5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют но меньшей мере три симптома из следующих (избегание):

  1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.
  2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.
  3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.
  4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.
  5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.
  6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).
  7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гиперактивность):

  1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.
  2. Раздражительность или вспышки гнева.
  3. Трудность концентрации внимания.
  4. Сверхнастороженность.
  5. Усиленная реакция на испуг.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. Уточните тип расстройства:

  • Острое — если симптомы сохраняются менее 3 месяцев.
  • Хроническое — если симптомы сохраняются 3 месяца и более.
  • Отсроченное — если симптомы возникают но меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.

В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).

F62. Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга… (приводится по руководству Чуркина А.А. и Мартюшова А.Н., 1999)

Общие диагностические указания:

  • А. включаются расстройства зрелой личности и поведения, развившиеся, в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями;
  • В. заметные или длительные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним в сочетании со стойким плохо адаптированным поведением, которое отсутствовало до патогенного переживания;
  • С. изменения не должны быть проявлением (симптомом) иного психического расстройства или резидуальным симптомом какого-либо предшествующего психического расстройства, являются результатом травмирующих переживаний или последствием тяжелых рецидивирующих или длительных психических расстройств;
  • D. диагноз не может быть установлен, если личностное расстройство является вторичным по отношению к значительному повреждению или заболеванию мозга.

Исключается:

— личностное и поведенческое расстройство вследствие болезни повреждения и дисфункции мозга (F07.—). F62.0.. после переживания катастрофы

Диагностические критерии:

А. развивается вслед за исключительно тяжелым стрессом (переживание катастрофы — пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам), когда личностная уязвимость не играет роли;

В. чаще данное расстройство возникает вслед за посттравматическим стрессовым расстройством (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства;

С. нарушение меж персональных связей и профессиональная дезадаптация, обусловленные хроническими и ригидными изменениями личности;

D. изменение личности должно быть объективно подтверждено и установлено наличие не наблюдавшихся ранее признаков таких как:

  1. враждебное или недоверчивое отношение к миру;
  2. социальная отгороженность;
  3. ощущения опустошенности и безнадежности;
  4. хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани»;
  5. отчужденность.

E. изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум двух лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства (F43.1);

F. должно быть исключено наличие повреждения или болезни мозга, которое могло бы обусловить сходные клинические признаки. Включается:

— изменение личности после пребывания в концентрационном лагере пленения с постоянной возможностью быть убитым, длительность подверженности угрожающей жизни ситуации, такой как оказаться жертвой терроризма или пыток.

Исключается:

— посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Психологические и психиатрические последствия катастроф включают в себя широкий круг нарушений, которые были описаны как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Теоретические положения науки о ПТСР основываются прежде всего на работах Ганса Селье об общем адаптационном синдроме (Selye H.,1936), теории когнитивного диссонанса Леона Фестингера (Festinger L., 1957), на модели Horowitz M.J. (1975, 1976, 1978, 1979,1980,1987). На его работах следует остановиться несколько подробнее т.к. он выделил три основных группы симптомов:

  1. чрезмерное возбуждение , включая вегетативную лабильность, диссомнии, тревогу, навязчивые воспоминания, избегание ситуаций , ассоциирующихся с травматической.
  2. периодические приступы депрессивного настроения с ангедонией, алекситимией, эмоциональной оцепенелостью, отчаянием и чувством безысходности.
  3. черты истерического реагирования в виде астазии-абазии, мутизма, амблиопии, параличей. В том или ином варианте эти симптомы проходят через большинство работ посвящённых ПТСР.

Кроме того Horowitz M.J. (1985) описал фазы ПТСР:

  1. Отчаяние – острая тревога без ясного осознания значимости произошедшего
  2. Отрицание – бессонница, амнезия, реакция ухода, оцепенение, соматические симптомы
  3. Навязчивость – взрывные реакции, эмоциональная лабильность, хроническое состояние гипервозбудимости с нарушениями сна
  4. Прорабатывание – понимание причин травмы и горя
  5. Завершение – новые планы на будущее.

Из других работ положивших основу изучения ПТСР следует упомянуть работы Neiderland W. (1968) о синдроме выживания  и работы Kristal H.(1986) о массовой травме.

ПТСР – это характерный симптомокомплекс, возникающий в результате пребывания в экстремальной ситуации выходящей за рамки обычного человеческого опыта (катастрофа, боевые действия, пытки, изнасилования и т.д.) и  характеризующийся повторными эпизодами переживания обстоятельств этой ситуации, снижением уровня эмоционального реагирования и дисфорическим возбуждением (Shader R.J.,1994; Kaplan H.I., Sadock B.J.,1996; Murtagh J.,1998; Денисов И.Н., Улумбекова Э. Г.,1998).

ПТСР широко изучено, как после стихийных бедствий, так и рукотворных, т. н. «гуманитарных» катастроф (Smith E., North C., 1993; Perry S. et al., 1992; Van der Kolk B.A., Van der Hart O., 1989; Burle F.M., 1991; Streans S.D., 1992; Minear L., Weiss T., 1995; Figley C.R., 1995; Anderson M., 1996; Fullerton C.S. et al., 1997; Toole M.J., 1997). Диагностические критерии для ПТСР очень сильно напоминают критерии для ASD с разницей во времени: для диагностики ASD симптомы должны появляться только в течении 4-х недель после травматических событий и исчезнуть через 4-е недели. Для ПТСР характерны те же симптомы если они сохраняются спустя 1 месяц после травматических событий и держаться не менее месяца, то можно ставить этот диагноз. В ходе исследований рассматривались ПТСР у перенесших авиакатастрофы, извержения вулканов, ураганы, наводнения и другие катастрофы и несчастья.  Кроме DSM-IV критерии ПТСР при постановке диагноза предлагает «Disaster Relief. Code of contuct for the International Red Cross, the Red Crescent movement and the nongovermental organizations» (1994). Отдаленное развитие ПТСР рассматривается в работе Beverley R. (1986).

После  включения ПТСР как отдельной нозологической единицы в МКБ-10 отечественные ученые внесли свой вклад в изучение этого расстройства. В работах Литвинцева С.В., Снедкова Е.В. (1997) излогаются предстваления о патогенетических механизмах психических нарушений, возникающих при пролонгированном травматическом стрессе, длительных и повторяющихся воздействиях жизнеопасных и истощающих факторов боевой обстановки. Они же предлагают оригинальный подход к оценке патогенеза ПТСР, развивающегося при комплексном воздействии различных по своей природе факторов. Формирование психопаталогической симптоматики в рамках ПТСР рассматривается в работах Андрющенко А.В. (2000), Гарнова В.М. (2000), Короленко Ц.П. (2000) и многих других. Из последних публикаций наиболее полно рассматривающих вопросы оказания психотерапевтической помощи при ПТСР следует отметить работу Пушкарева А.Л. и соавт. (2000).

ASD-острая реакция на стресс.

DSM-IV добавила новый диагноз, связанный с катастрофами и бедствиями – острое стрессовое расстройство. Этот диагноз можно ставить сразу после психотравмы (Bryant R.A., Harvey A.G., 1997–2000; Marshall R.D. et al., 1999; Classen C. et al., 1998).

В оценках DSM-IV и DSM-III-R не было диагностики острых реакций на стресс и негативные события. С новой диагностикой острого стрессового расстройства определен более широкий спектр реакций на травматические события. Симптомы ASD появляются в течении 4-х недель после травматических событий и длятся от 2-х до 4-х недель. Поскольку ASD – новый диагноз и пока мало специфических исследований течения и последствий (Spiegel D., Cardena E., 1991). Однако недавние исследования о войне установили, что острое стрессовое расстройство в условиях войны ведет к неблагоприятным последствиям (Solomon Z., Mikulincer M.; 1987) и сопровождается большим количеством соматических болезней (Solomon Z. et al. 1987; Solomon S.D. 1987). Многочисленные исследования так же говорят, что острые симптомы навязчивого состояния, фобии и раздвоения личности (Cardena E., Spiegel D., 1993) являются частью ASD, впоследствии приводят к развитию психических расстройств в особенности ПТCР (Weisaeth L., 1989; Steinglass P., Gerrity E., 1990; Weisaeth L., 1989; Bryant R.A., Harvey A.G., 1998; Delahanty D.L. et al., 1997; Harvey A.G., Bryant R.A.,2000). Последнее время острое стрессовое расстройство тщательно изучается, особенно после несчастных случаев с транспортными средствами (Barton K.A. et al., 1996; Bryant R.A., Harvey A.G., 1999), на производстве (Creamer M., Manning C., 1998), у жертв изнасилования (Koopman C. et al., 1997).

СРАВНЕНИЕ ASD И ПТСР.

Типы травм / реакции на травму    ASD    ПТСР

Переживания негативных событий (наблюдение) приведших к смерти или угрозе для жизни, или серьезным травмам, или серьезной угрозе здоровью     Х    Х

Реакция на такие события в виде сильного страха, ужаса или беспомощности    Х    Х

Критерии симптомов.

Постоянное повторное переживание травмы    Х    Х

Избегание напоминающих травму событий    Х    Х

Симптомы возбуждения     Х    Х

Симптомы раздвоения сознания во время и после травмы        Х

Клиническое состояние сильного истощения (астения)    Х    Х

Временные различия

Продолжительность симптомов     > 1 мес.    от 2 дней до 4 нед.

Появление симптомов в ответ на травму    Сразу после травмы    В теч. 4 нед. после тр-мы

Наблюдение за ветеранами Вьетнамской войны (Kulka R.A. et al., 1990; Kulka R.A. et al., 1991; Davidson J.R.T., Fairbank J.A., 1992) внесло большой вклад и очень помогло в понимании ПТСР. Другие исследования нарушений типа ПТСР были проведены после пожара в кокосовой роще (Adler A., 1943) и прорыва дамбы Buffalo Creek (Titchener J.L., Kapp F.T., 1976). Чаще всего ПТСР – это показатель степени воздействия катастрофы. Развитие ПТСР после катасрофы зависит от их типа (вида) и степени воздействия; серьезные исследования говорят (Steinglass P., Gerrity E., 1990; Smith E.M. et al., 1989; Grace M.C. et al., 1993), что у 10-30% пострадавших развиваются такие нарушения. Огромный риск возникновения ПТСР возникает для людей когда испытываемый ими стресс переходит границы обычных человеческих переживаний (например, вид трупов или изувеченных тел)  (Smith E., North C., 1993; Ursano R.J. et al., 1995; Ursano R.J., McCarroll J.E., 1990; Parker G., 1977; Lima B.R. et al., 1987; McCarroll J.E., 1995). Пострадавшие подвергаются огромному риску из-за угрозы жизни и дополнительных стойких напоминающих катастрофу моментов, а так же страданий при травмах и увечьях.

Лечение ПТСР, когда процесс становится хроническим усложняется (Solomon S. et al., 1992) и для лечения используются различные подходы. Сообщалось, что при лечении ПТСР успешно применяются психофармакологические средства и групповые психотерапевтические занятия. Менее изучены такие приемы воздействия как когнитивная и психодинамическая терапия, а так же гипноз, но они имеют перспективу на будущее (Solomon S.D.et al., 1992). Shalev A.Y. et al.(1993) описали комплексный подход к лечению ПТСР, что предполагает помощь на различных уровнях биологической и психологической дисфункции. О лечении ASD известно мало (Harvey A.G., Bryant R.A., 1999; Bryant R.A. et al., 1999; Bryant R.A. et al., 1998).

Расстройство адаптации. Клиническими критериями расстройтсва адаптации (F43.2) являются:

А. наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и тому подобные) или к стрессовому жизненному событию (в том числе — серьезное физическое заболевание)

В. индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора

С. наличие симптомов:

  1. депрессивное настроение, тревога, беспокойство
  2. чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней
  3. некоторое снижение продуктивности в повседневных делах
  4. склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии

D. доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством — не более трех месяцев от начала действия стрессора.

Е. по преобладающему признаку может уточняться пятым знаком:

F43.20 кратковременная депрессивная реакция транзиторное (не более месяца) мягкое депрессивное состояние

F43.21 пролонгированная депрессивная реакция легкое депрессивное (не более двух лет) состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации

F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция отчетливые тревожные и депрессивные симптомы, но выраженные не больше чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3)

F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций сочетание нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство и гнев; регресс поведения у детей, такие как энурез или сосание пальца

F43.24 с преобладанием нарушения поведения реакция горя в виде агрессивного или диссоциального поведения (обычно у подростков)

Дифференциальная диагностика.

Расстройство адаптации необходимо дифференцировать с ПТСР. По DSM-IV если стрессоры – в диапазоне нормальных человеческих переживаний («Субъективное неблагоприятное значение различных ситуаций» — Journal of Psychosomatic Research, 1967) – состояние будет отнесено к расстройству адаптации. Если стресс «необычный», выходящий за рамки нормальных человеческих переживаний (война, катастрофа) – состояние будет расценено как «острое стрессовое расстройство» (до 4 недель), либо как «посттравматическое стрессовое расстройство» (свыше 4 недель).

Психоаналитическая концепция ПТСР. Травма стимулирует бесзоснательные конфликты. Сверх «Я» воссаздает тревогу и пытается преодолеть ее (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996). Включаются защитные механизмы:

  • Регрессия – переход на инфантильный уровень поведения, реагирования и мышления, как способ защиты от психотравмирующего состояния
  • Отрицание – способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством отказа принять связанные состраданием события внешнего мира или субъективные переживания, которые были бы очевидны для других. Термин «психическое отрицание» используется, когда есть значительная утрата чувства реальности.
  • Обесценивание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения своих или чужих отрицательных качеств
  • Вытеснение (подавление) – обычно относиться к сознательному, произвольному торможению деятельности, в отличие от собственно вытеснения, которое является бессознательным, автоматическим и инициируется тревогой,  а не волевым усилием (Райкрофт Чарльз, 1995).

Неконструктивное поведение.

Жертвам теракта свойственно неконструктивное поведение заключающееся в:

  • агрессии (вербальной или(и)  физической)
  • регрессия (возникновение инфантильных реакций, присущих детскому возрасту)
  • репрессия (вытеснение из сознания всех неприятных ситуаций)
  • негативизм (отрицательное отношение ко всем проблемам)
  • отказ (не участие в решении проблемы)
  • фиксация (повторение не эффективных способов поведения)

Последствия стрессового синдрома на личность человека.

У человека перенесшего дистресс изменяется внутренний мир, его система ценностей и образа «Я». Постепенно заостряются черты характера приводящие через 1,5-2 года к его изменению. У человека появляется гиперагрессивность, вспыльчивость, мстительность, повышенное внимание к мелочам. Часто возникает т.н. «рентное поведение», когда человек неосознанно извлекает из трагедии косвенную выгоду, позволяющую ему во-первых, оправдать собственную беспомощность в повседневной жизни, а во-вторых, извлечь действительные выгоды из создавшейся ситуации. Описываемый Алтуховым Н.И. (1999) «синдром пострадавшего и героя» отражает происходящее в жертве катастрофы изменение. Пострадавший – «жертва» и это дает ему право оставаться слабым, получая от окружающих понимание, помощь и поддержку независимо от состояния этих людей. Если пострадавший не получает подобной компенсации может развиться состояние депрессии, апатии и, даже, псевдоаутизм.

Проблема коморбидности.

«Коморбидность» переводится как «соболезненность». ПТСР – идеальный клинический пример связи тревожных и депрессивных симптомов, хотя в данном случае правомернее говорить об относительной коморбидности, т.к. коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности. В МКБ-10 (так же как и в DSM-IV) диагноза «невроз» не существует. Как самостоятельные диагностические категории рассматриваются «расстройства настроений» и «тревожные расстройства». Депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет неверным (Калинин В.В., 1996). Тревога предшествует депрессии у 15-33 % больных. Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивости подтверждаются в генетических исследованиях. Как в основе депрессии, так и тревоги лежит дисфункция правого полушария мозга (Abramson R. et al., 1989). Состояние «общего дистресса» лежит в основе депрессивной и тревожной симптоматики, что послужило основанием введению в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния. По мнению Crocq L. et al. (1994) при ПТСР коморбидность тревоги и депрессии свидетельствует о сложном переходном синдроме, имеющем в общем-то неблагоприятное прогностическое значение.

Социально-стрессовое расстройство.

Социально-стрессовое расстройство можно рассматривать как предиктор ПТСР. В современной России появились и продолжают перманентно развиваться совершенно новые для остального мира виды катастроф:

  1. Катастрофы историко-экономические
  2. Катастрофы бытовые

Появились новые термины, олицетворяющие крайне тяжелое положение населения страны: «стресс повседневной жизни» (Менделевич В.Д., 1998) приводящий к развитию «социально-стрессовых расстройств». Ежедневно приходят сообщения о взрывах бытового газа, невыплатах пенсий, зарплат и пособий, приводящих к голоду, замерзание целых городов в лютую стужу. Все эти экстремальные события имеют свои исторические, экономические и политические причины. Ежегодно увеличивается количество людей нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психологов, психиатров и психотерапевтов. Наиболее частыми среди социльно-стрессовых расстройств являются невротические и психосоматические нарушения, диленквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психогенные расстройства психической адатации (Короленко Ц.П., Личко А.Е. и др.). Социально-экономическая обстановка для большинства граждан современной России является психогенно-актуальной и приводит к развитию у них психических расстройств относящихся к реакциям на стресс и расстройствам адаптации. Допустимый уровень риска для человека в нашей стране ориентировачно в 100 раз превышает уровень риска, принятый в развитых странах (Поклад А. «Совершенно секретно», 2000, №3). Особенно речь идет о расстройствах адаптации, т.к. разводы, безработица, смерть близкого человека, угрожающее известия средств массовой информации стали повседневным явлением приводя к «коллективной психической травме». Фактически в России отрабатывается естественная «экспериментальная модель» социальных стрессовых расстройств.

Основными причинами социально-стрессовых расстройств по Ю.А. Александровскому являются:

  • макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения
  • социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений
  • коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта
  • смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений
  • изменение социальных связей и жизненных планов
  • нестабильность и неопределенность жизненного положения
  • ухудшение соматического здоровья
  • усиление декомпенсации невротических и патохарактероло-гических нарушений под воздействием «биогенного» воздействия экологических вредностей

Клиника социально-стрессовых расстройств включает в себя невротическую симптоматику и расстройство нейровегетативной составляющей. У людей развиваются астенические, истерические, панические, социофобические расстройства, а так же диссомнии и различные проявления вегетативной дисфункции. Со стороны поведенческой сферы происходит заострение личностно-типологических черт, происходит развитие саморазрушающего поведения (суициды, аддиктивное поведение и т.д.). В обществе нарастает всеобщий цинизм, антисоциальные и криминальные настроения и действия. В тоже время усиливается «внушаемость», «гипнабельность» большей части населения, которая легко впитывает императивные посылы нечистоплотных политиков и иных деятелей. К типичным психическим реакциям у этой части общества относятся депрессивные и тревожные нарушения.

Парадокс: положительное действие катастроф.

Последствия воздействия аварий и катастроф и других трагических событий ассоциируется всегда с болезнями и нарушениями, которые могут оставаться десятилетиями, однако воздействие трагических событий не сводится только исключительно к негативному результату. У некоторых людей травмы и потери вызывают положительную динамику (Ursano R.J.,1981; Card J.J.,1983).  Такие испытания могут заставить пострадавших перестроить прежнюю беспорядочную неорганизованную жизнь, поменять жизненные ценности и цели (Ursano R.J.,1981; Ursano R.J.,1987). Травматические события могут восстановить память, стать её психическим стимулятором, т.е. навеять чувства и мысли, связанные с различными событиями. Многие выжившие после торнадо в штате Огайо в 1974г. испытывали стрессовое расстройство, но большинство из них (84 %) описывали положительное действие стресса: они поняли, что вполне могут справиться с кризисом и 69 % считали (Taylor V., 1977; Quarentelli E.L.,1985), что стали лучше испытав такие переживания. Эта положительная реакция отмечается и при травмах связанных с боевыми действиями. Sledge J.J. et al. (1980) выяснили, что около 13 военнопленных лётчиков США во время Вьетнамской войны отмечали положительные сдвиги в своей жизни после возвращения из плена. Они считали что по-новому осознали  важность жизненных ценностей, поставив на первое место ( и связав их) семью и страну. О благотворном действии говорили те, кто больше всего перенёс стрессовых ситуаций.

Психические заболевания и физические недуги.

Часто после катастроф наблюдаются психические расстройства, у лиц получивших травмы головы и страдающих нарушением обмена веществ вследствие значительных повреждений и ран. Эти пострадавшие испытывают стресс от повреждений и травм, гибели членов семьи и от отсутствия средств существования и социально-экономической поддержки необходимой для выздоровления. Поскольку большинство исследований указывают на большой процент психических расстройств у травмированных пострадавших активное совместное консультирование пострадавших врачами психиатрами и интернистами является неотъемлемой частью плана помощи при срочной госпитализации.

Ярко выраженная депрессия, общее тревожное состояние, наркотическое опьянение, семейные конфликты, диссомнии, нарушение координации. Глубокая депрессия, общее беспокойство, злоупотребление алкоголем или наркотиками и нарушение координации у пострадавших изучено меньше чем ASD и ПТСР, но имеющиеся данные говорят о том, что эти нарушения встречаются довольно часто (Shore J.H. et al., 1986; Shore J.H. et al., 1989; Kulka R.A. et al., 1990; Davidson J.R.T., Fairbank J.A., 1992). Глубокая депрессия наркотическое опьянение, беспокойство, возбужденное состояние чаще всего наблюдаются через 6-12 мес. после катастрофы и могут отражать реакции пострадавших на травмы и повреждения, состояния и чувства вызванные катастрофой или их отношения к причине и ее возникновения. Появление этих психических расстройств может быть вызвано вторичными стрессорами (т.е. проблемами, с реабилитацией этих событий, такими, как переговоры со страховыми компаниями по поводу возмещения убытков или безработица из-за разрушенного предприятия, появившимися после этих событий). Глубокая депрессия и наркотическая зависимость наблюдаются часто одновременно с ПТСР и нуждаются в дальнейшем исследовании (Rundell J.R. et al., 1989; Davidson J.R.T., Fairbank J.A., 1992; Titchener J.L., Kapp F.T., 1976; Shalev A. et al., 1990). Другие симптомы и психосоциальные проблемы заслуживают внимания и вмешательства психиатров. Горе, печаль, страдание присутствуют после всех несчастий. Имеющиеся последствия этих реакций мешают нам понять тех, кто находится под угрозой затяжной депрессии. У супругов, оставшихся без пары могут развиться психические расстройства т.к. у них часто не хватает средств на жизнь и они теряют свою социальную опору после катастрофы (Solomon S.D., Smith E.M., 1994). С течением времени, когда ресурсы истощаются и финансовых средств становится недостаточно, возрастает количество семейных конфликтов, разводов, проблем с детьми (Solomon S.D., 1986), растет заболеваемость и смертность. Эти проблемы на многие месяцы после катастрофы требуют пристального внимания специалистов и их поддержки пострадавших.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector