ПТСР: определение, структура, последствия. Аналитический обзор

Расхожие журналистские термины, которые средства массовой информации озвучивают как «вьетнамский», «афганский», «чеченский» синдром в психологической науке получили название ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). В 1995 году это понятие было внесено в 10-ую редакцию Международного классификатора болезней – МКБ-10, основного диагностического стандарта в Европейских странах и России. Само же медицинское понятие сформировалось к 1980 году. В том же году оно вошло в DSM-III – американский классификационный психиатрический стандарт.

По определению МКБ-10 ПТСР называется «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие … (кратковременное или затяжное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая, в принципе, может вызвать дистресс практически у любого человека». Это означает, что само по себе ПТСР – широкая категория, включившая огромный массив данных, связанных с психологическими последствиями стресса: вызванного любыми экстремальными факторами: от стихийных бедствий, техногенных катастроф до самых разнообразных форм насилия (от сексуального до психологического);вызванных смертельными и неизлечимыми заболеваниями, возникших в результате заключения, межнационального конфликта связанных с боевыми действиями.

Участие в боевых действиях по силе своего воздействия и негативным последствиям не только для психики, но и всей жизни человека относятся к числу наиболее тяжелых. Данные современной психологической науки, психиатрии и психотерапевтической практики позволяют утверждать: по разным оценкам от 20 до 70% участников боевых действий становятся жертвами серьезных психических нарушений. Эти нарушения чаще всего имеют прямое отношение к ПТСР.

Немного истории

Первые исследования о переживании военного стресса появились в США и относятся к временам Гражданской войны (1861 – 1865). В России этой проблемой специалисты стали заниматься в Первую мировую и Гражданскую войны. Военный невроз у разных авторов получал разные имена. ПТСР называли: «солдатское сердце», «тревожный невроз», «синдром Да Коста», «тревожное сердце», «травматический невроз», «снарядный шок».

Основная информация и выводы по вопросу военного невроза были собраны и сформулированы А. Кардинером к 1941 году. Современные разработки базируются на его трудах.

До Первой мировой войны считалось, что подобные проявления являются, во-первых, следствием плохой дисциплины и трусости, во-вторых, органических нарушений головного мозга. Как часто случается, первое мнение оказалось ошибочным. А вот интерес к биологической природе военного стресса, т.е. органических нарушений в деятельности нервной системы, со временем усилился и остается одним из центральных.

Однако уже в ранних работах отмечалось, что военный стресс имеет хроническую причину и тенденцию к постепенному ухудшению с течением времени. Это подтверждается данными современной науки. Исследователями было отмечено, что у части лиц с последствиями военной травматизации симптомы ПТСР с возрастом усугубляются. С другой стороны, одной из диагностических сложностей выявления ПТСР является тот факт, что ПТСР может проявиться как в течение одного месяца после травмы, так и 30-40 лет спустя.

Таким образом, основной особенностью ПТСР является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным. Симптомы с возрастом усугубляются не у всех, а у части лиц. С учетом того, что специалисты говорят о тенденции, то симптомы проявляются у достаточно большого числа ветеранов. Еще одной особенностью ПТСР является то, что в любое время после воздействия соответствующих факторов ПТСР может внезапно возникнуть на фоне общего благополучия. Таким образом, можно выделить три проблемы в связи с ПТСР:

  • хронический характер и ухудшение со временем
  • клинические проявления через 30-40 лет
  • внезапность проявлений ПТСР

Определение ПТСР

Итак, что же такое ПТСР, как конкретно оно проявляется, и какими симптомами сказывается? Прежде всего, отметим, что ПТСР нередко идет об руку с разнообразными психическими расстройствами: тревожными неврозами, депрессиями, суицидальными склонностями, алкогольными и нарко-зависимостями, психопатическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми). Эти психические нарушения часто возникают как следствия травмы (ПТСР), но нередко присутствуют изначально, являясь благодатной почвой для развития самого ПТСР.

В связи с этим чрезвычайно остро стоит вопрос о предупреждающей диагностике, которая позволила бы выявлять лиц, изначально предрасположенных к развитию этого заболевания, чтобы не допускать их к участию в вооруженном конфликте. К сожалению, реализация этих диагностических программ носит пока недостаточный, а местами профанирующий характер. Так происходит по нескольким причинам. Во-первых, сам процесс предупреждающей диагностики не везде налажен должным образом. Во-вторых, диагностируемые фальсифицируют данные руководствуясь желанием не быть отсеянными. В-третьих, некоторыми диагностируемыми используются неформальные ресурсы для получения нужного им результата диагностики. А именно – тривиальный блат.

Существуют два основных личностных типа реагирования на травму.

Прошлое «держит» человека через картины тяжелых и страшных воспоминаний, которые навязчиво возвращаются. Любой пустяк может спровоцировать их возобновление и заставить прожить травматический опыт «как наяву». Например, звук треснувшей головни или пролетевший над головой вертолет. Такое состояние может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Его следствие – сильнейший стресс, такой же или почти такой же силы, какой был n-ое количество месяцев или лет назад. Для этого типа реакции характерно стремление к компульсивному (навязчивому) переживанию травматических событий – человек неосознанно стремится к повторному проигрыванию пережитых ситуаций . Ветераны устраиваются в органы милиции или делаются наемниками: повторное «отыгрывание» травмы оказывается причиной увеличения насилия в обществе, так как «отыгрывающий» может выступать как в роли жертвы, так и агрессора. Травматическое событие на войне так или иначе связано с насилием. Соответственно вторичное отыгрывание этих событий – это воспроизведение ситуаций насилия.

Противоположный тип реагирования реализуется через сознательное вытеснение травматического опыта. Индивидом предпринимаются порой титанические усилия по избеганию мыслей, чувств, разговоров, мест, людей, связанных с источником боли. С этим типом реакции связана так называемая психогенная амнезия – состояние, когда важные аспекты травмы блокируются. Воспоминания носят несвязанный, отрывочный характер, в них много провалов и «белых пятен». Это один из диссоциативных механизмов, характерных для ПТСР.

На проблему ПТСР можно смотреть с разных сторон. Существует аспект физиологической реактивности организма (телесный), есть аспект бихивиористский (связанный с формированием поведенческих навыков), есть высшие психические функции, например, мировоззренческие, осмыслительные. Иногда выводы можно делать исходя из одного блока данных, иногда – нескольких. Иногда необходимы все. В этом тексте представлены разные блоки, а вывод один.

Явление диссоциации – один из симптомов ПТСР, сопровождающий типы реагирования и находящееся в сложном соотношении с другими симптомами. Это явление приводит к сложному комплексу переживаний, связанных с дереализацией, отчуждением от реальности, от собственного «я», расщеплением сознания. В целом, диссоциация – сложный феномен расщепления сознания, характерный для обширной и разнообразной симптоматики.

Диссоциативными переживаниями сопровождаются и второй, и первый тип реагирования на травму. Эйдетические эхомнезии, имеющие органическое происхождение и более известные под названием «флэшбэков», являются другим, наиболее ярким диссоциативным переживанием, относящимся к первому типу реагирования на травму.

«Флэшбэки» – это невольное и непредсказуемое оживление травматического опыта через необычайно яркие воспоминания, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, во время которых ветеранам кажется, что страшная реальность из прошлого вторгается в их настоящую жизнь. Когда «в глазах стоит война», «я здесь и не здесь», сцены гибели друга, сцены насилия. Границы между «той» и действительной реальностью стираются. Индивиды с синдромами ПТСР слышат взрывы, кидаются на пол, пытаясь укрыться от воображаемых бомб, заламывают руки близким, могут немотивированно напасть на собеседника, случайного прохожего. Известны различные случаи: от нанесения тяжелых телесных повреждений до убийств, иногда с последующим самоубийством. Флэшбэк-эпизоды могут возникать как сами по себе, так и вследствие интоксикации (алкоголем, наркотиками). Разнообразные зависимости, в первую очередь, алкоголизм, – это тотально распространенная среди ветеранов симптоматика, характерная для ПТСР. Она имеет смысл копингового механизма – механизма совладания со стрессом.

Трудность заключается в том, что алкоголизм, действительно, является своеобразным анальгетиком, в то время как нейробиологические изменения, характерные для ПТСР, способствуют развитию зависимостей. Алкоголизм позволяет справиться со стрессом и одновременно усиливает уязвимость к развитию расстройства. Это происходит вследствие того, что хроническое возбуждение вегетативной нервной системы и понижение опиоидной способствуют восприимчивости к химическим веществам. А любые наркотики, например, алкоголь или марихуана, способны подавлять физиологическую активность определенных зон нервной системы, облегчая страдания от ПТСР, и одновременно усугубляя сам синдром. В проблеме ПТСР причины и следствия постоянно меняются местами и циркулируют по замкнутому кругу.

Возвращаясь к таким явлениям диссоциации как вытеснение воспоминаний и флэшбэк-эпизоды, следует отметить, что, будучи противоположными по форме, эти симптомы несут в себе одно общее содержание.

Вытеснение (избегание) травмы или застревание в травме («прошлое держит», флэш-бэки) являются симптомами нарушения смыслообразующей жизненной функции. Эта смыслообразующая составляющая есть условие здорового функционирования психики, и предполагает ассимиляцию личной военной истории в целостную историю своей жизни. Симптом диссоциации с одной стороны свидетельствует о невозможности осуществить этот акт, с другой – оказывается способом его не осуществлять. При этом следует понимать, что диссоциация используется индивидом бессознательно как грубый защитный механизм с целью выведения болезненных переживаний из сферы сознания. Из-за бессознательности этого процесса травматические воспоминания существуют не в виде связанного рассказа, вписывающегося в индивидуальную когнитивную схему , а состоят из интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов , которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в состоянии возбуждения. Жертвы оказываются как бы «застывшими» в травме, не принимая ее как принадлежащую прошлому. Со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травмой.

Триггеры (пусковые механизмы), дающие ход навязчивым травматическим воспоминаниям, бывают двух типов – прямыми и опосредованными. Первые напрямую связаны с травматической ситуацией: например любой эпизод насилия, разбоя, унижения, напоминающий о подобном событии из прошлого. Или любой звук, могущий ассоциироваться с выстрелом.

Второй тип триггеров имеет более рафинированную и сложную структуру. Причем эта структура все более утончается со временем. Восприятие стимула начинает носить настолько косвенный характер, что частью напоминает патогенное восприятие стимула при шизофреническом процессе. Например, определенная расцветка в одежде или интерьере может вызвать отказ от общения или приступ немотивированного раздражения, а самые неожиданные и незначительные детали пейзажа или погоды могут спровоцировать приступ страха, резкое ухудшение настроения, желание немедленно покинуть «трудное» место или помещение, вплоть до бегства. Действие триггеров стимулирует воспоминания, которые носят диссоциативный характер.

ПТСР и физиологическая реактивность организма человека

При ПТСР резко изменяется физиологическая реактивность организма. Люди с ПТСР страдают от возбуждения вегетативной нервной системы на стимулы, внешне или внутренне символизирующие травматический опыт.

Человек привык на войне бояться, быть более бдительным, соответственно его организм перестраивается. Нервная деятельность работает на ситуацию «на чеку». Такое постоянное предвосхищение и ожидание угрозы порождает следующий болезненный симптом – трудности с концентрацией внимания, т.к. все оно направлено на источник предполагаемой опасности.

Возбуждение вегетативной нервной системы в варианте нормы у здорового человека выполняет важную адаптивную функцию – функцию мобилизации внимания и всех ресурсов организма для адекватного реагирования на ситуацию, связанную с угрозой, преодолением или достижением.

Однако если нервная система пребывает в постоянном гипервозбуждении, а у тех, кто страдает ПТСР, она всегда в большей или меньшей степени отлична от нормы, эта адаптивная функция угнетается. Легкость возникновения нервных соматических реакций (реакций тела) на самые незначительные стимул-факторы не позволяет человеку с ПТСР полагаться на свои телесные ощущения. Теряется грань между нейтральными и предупреждающими знаками окружающей среды. Например, кто-то отодвинул щеколду, щелкнул замок – человек вскакивает, хватаясь за место, где должно быть оружие, или падает на пол. Человек органами слуха (часть тела) воспринимает звуковой сигнал. Этот сигнал через ухо поступает в мозг, но окончательная оценка происходит из другого опыта, связанного со стрессом. Соответственно обычные физиологические реакции нагружаются новым смыслом опасности и угрозы и собственная естественная физиологическая активность организма становится источником страха для человека.

Страх порождает агрессию.

Уровень агрессии при ПТСР резко повышается вследствие паранойяльных реакций и параноидного поведения, связанного с постоянной гипербдительностью и подозрительностью.

Параноидное поведение в свою очередь возникает вследствие перенесения способов поведения, которые были естественны и адекватны в боевой ситуации, в мирную жизнь. В результате складывается мироощущение и, своего рода, мировоззрение, задающее постоянный поиск врагов и осмысляющее людей и мир как опасный и угрожающий. В результате страдающий ПТСР теряет способность отбора существенного и несущественного, а, значит, умения гибко реагировать на изменения окружающей среды.

Пребывание в состоянии постоянной гипербдительности, напряжения страха порождает серьезные трудности в обучении, усвоении любой новой информации, освоении любых новых навыков, и, что еще печальнее, ведет к утрате ранее приобретенных профессиональных умений. Этому способствует мощная депрессивная коррелянта. Депрессия – один из базовых симптомов ПТСР.

Все вышеперечисленные сложности в обучении, в усвоении новой информации связаны с неспособностью концентрировать внимание. Трудности с концентрацией внимания являются также следствием депрессии. Симптомы ПТСР взаимосвязаны, но их связь необязательно жестко линейна. Есть симптом депрессии (депрессия – сама по себе ведет к трудностям с концентрацией внимания). Есть симптом изменения физиологической реактивности. Есть блок симптомов «возрастающего возбуждения». Сюда входят, в частности, затруднения с сосредоточением внимания, как и гипербдительность. Т.е. правильно говорить не о линейной связи (один симптом порождает другой), а о циркулярно-диффузной и многосложной.

Алкоголизм оказывается попыткой справиться с депрессией, но лишь способствует потере прежних профессиональных навыков. В результате депрессии и алкоголизма пропадает не только интерес к сферам, которые раньше имели немалое значение, но не возникает вовлеченности и в повседневную жизнь. Выпадая из повседневности, ветеран сосредоточивается на прошлом, т.е. фиксируется на травме. Фиксация на травме крайне затрудняет социальную адаптацию в целом. Человек, лишенный настоящего, лишается и будущего. Опять характерный для ПТСР замкнутый круг. Отсутствие перспектив – рождает отсутствие ожиданий. Отсутствие ожиданий – купирует возможность перспектив (карьеры, учебы, женитьбы, детей). В конце концов, купирует желание жить.

Бывшие комбатанты замыкаются в себе и своей боли.

Следствием становится так называемое сужение аффекта, эмоциональная жизнь делается бедной, уплощенной. Ветераны ощущают себя неспособными к чувству любви, глубоким переживаниям, к сочувствию, рушатся отношения с близкими, друзьями. И все это на фоне вспышек неконтролируемого гнева, раздражительности, накатов сильнейшего страха, острого переживания беспомощности, ночных кошмаров, бессонницы. Даже если семья у ветерана и была раньше, она практически в 80% случаев гибнет от психологически разрушительного воздействия ПТСР, отсутствия социальных перспектив и социальной и психологической поддержки общества.

Тот факт, что комбатанты сталкивается с негативным отношением общества лишь усугубляет их субъективное чувство вины, для которого, безусловно, нередко есть основания, лишний раз убеждает в бессмысленности происшедшего, в своей ненужности. Все это, в конечном счете, лишь усиливает депрессию.

Кроме того, непонимание близких и непонимание со стороны общества рождает чувство отчужденности от людей. Человек оказывается чужим среди всех. От одних отстраняясь как от «непереживших» и «неспособных понять», от других («своих»), – как от больных той же болезнью, тех, кто слишком мучительно напоминает о боли и при этом не может дать облегчения и поддержки.

Впрочем, иногда фиксация на травматическом опыте реализуется по более позитивному сценарию. Бывшие солдаты идеализируют воинское братство и, отчаявшись найти и воспроизвести в мирной жизни тот специфический тип отношений, который дает особую поддержку и ощущение редкой сплоченности и который был рожден войной и экстремальной ситуацией, «заболевают войной», «подсаживаются» на нее, стремясь вновь и вновь попадать в те условия, где мир казался черно-белым. Условия, которые патологически-парадоксальным образом дают эмоциональный комфорт. Точнее, как всякий наркотик, – иллюзию эмоционального комфорта.

Часть ветеранов идет работать в органы милиции.

Работа в структурах МВД подпитывает сложившееся за время участия в боевых действиях привычное мироощущение и привычный способ действия. К несчастью, это мирочувствие и способ реагирования носят, как уже говорилось, параноидальный характер, что предполагает постоянное ожидание угрозы, гипербдительность и поиск «врагов».

В заключении хочется обратить внимание на любопытный и удручающий факт. Психологи провели исследование и сопоставили психологические характеристики воинов- «афганцев» и воинов участников чеченского конфликта. Речь идет о психологическом состоянии через 4-5 месяцев после прекращения боевых действий. Эти характеристики оказались превышены с точки зрения общепринятой нормы у 72 % «афганцев» и у 96 % ветеранов событий на Северном Кавказе.

Объяснение такой разницы находят в следующем. Чеченская война тяжелее, так как ведется против своего (российского) населения и на своей территории. Маклаков пишет, что ветераны чеченской войны оказались в менее благоприятных условиях. Ветераны-«афганцы» временно находились в ореоле героев, что благотворно сказалось на их психическом состоянии, имели социальные и экономические льготы, следовательно, чувствовали себя более уверенно. Ветераны-«чеченцы» сталкиваются с теми же проблемами, что и все в период социально-экономического кризиса. Их социально-правовой статус не определен, государство не заботится о них в должной мере. Они чувствуют себя брошенными, к тому же общество к ним относится амбивалентно, а то и просто негативно.

Вывод

ПТСР идет об руку с разнообразными психическими расстройствами.

Эти расстройства могут быть как следствиями травмы, так и присутствовать изначально, т.е. способствовать развитию ПТСР.

Существуют два основных типа реагирования на травму:

  • А) застревание в травме
  • Б) избегание травмы (всего, что о ней может напоминать)

Оба типа реагирования сопровождаются диссоциативными переживаниями. Для первого характерны «флэшбэки». Для второго – психогенная амнезия.

Содержанием как первого, так и второго типов реагирования на травму, сопровождающихся явлением диссоциации, оказывается невозможность осмыслить и «усвоить» военный травматический опыт. Осмыслить, усвоить, принять как прошлое и идти дальше с багажом этого жизненного опыта.

Ведущая при ПТСР симптоматика: депрессии, алкоголизм, повышение уровня агрессии, изменение физиологической реактивности организма. Алкоголизм с одной стороны помогает совладать со стрессом и депрессией. С другой, усиливает уязвимость организма к ПТСР. При этом нейробиологические изменения, характерные для ПТСР, способствуют восприимчивости к химическим веществам, а, следовательно, и развивается зависимость (т.е. алкоголизм).

Депрессия есть реакция на травму.

Изнанкой депрессии является агрессия, направленная вовнутрь. Вспышки агрессии и раздражительность, характерные для депрессии, катализируются, в случае с ПТСР также нейробиологической разбалансировкой, связанной с хроническим возбуждением нервной системы.

Постоянное возбуждение вегетативной нервной системы провоцирует неадекватное реагирование на незначительные стимулы, которые воспринимаются как раздражающие или несущие угрозу, не являясь таковыми по сути.

  • В результате мир воспринимается как враждебная среда.
  • Формируется мировоззрение, ориентированное на постоянный поиск врагов.
  • Это мировоззрение и мироощущение реально изучается через параноидное поведение.
  • Параноидное поведение, в частности, проявляется в перенесении «военных» способов реагирования в мирную жизнь.
  • Таким образом, агрессию характерную для ПТСР порождает не только агрессия и страх.

Все эти факторы способствуют отчуждению ветеранов от общества, а общества от них. Ветераны воспринимают мир как угрозу, мир как угрозу воспринимает их. Страх, непонимание, отторжение со стороны общества лишь усиливает аутизацию ветеранов и усугубляет болезненную симптоматику.

Алкоголизм, депрессия, нейробиологическая разбалансировка организма ведут к трудностям с концентрацией внимания, а следовательно к трудностям в обучении, освоении новых навыков. А также к утрате прежних профессиональных умений и потери интереса к сферам, которые раньше имели значение. Все это ведет к выпадению из повседневности, фиксации на травме. Как результат – еще раз отчуждение от социума.

Основные симптомы ПТСР:

  • Симптомы повторного переживания
  • Повторяющиеся навязчивые негативные воспоминания о событии.
  • Повторяющиеся негативные сны, связанные с событием.
  • Внезапные поступки и чувства, вызванные «возвратом» (внезапным «провалом») в психотравмирующее событие.
  • Интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму.

Симптомы избегания

  • Избегание мыслей, чувств и деятельности, связанных с событием.
  • Невозможность воспоминания деталей события.
  • Снижение интереса к деятельности, ранее вызывавшей у человека большой интерес.
  • Чувство отстраненности, отчуждения от других людей.
  • Обеднение чувств, отсутствие положительных эмоций, отсутствие планов на будущее.

Симптомы повышенной возбудимости

  • Трудности засыпания, бессонница
  • Раздражительность
  • Гипербдительность
  • Взрывные реакции
  • Трудности при концентрации внимания
  • Физиологические реакции на события, символизирующие или напоминающие травму.

Как мы могли видеть из предложенного текста, симптоматика свойственная данному синдрому реализуется не по линейному принципу a-b-c, а по более сложному, циркулярному. Симптомы образуют замкнутый круг, взаимопорождая и определяя друг друга.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector