ПТСР: Территория страха

«Самое тяжелое переживание при ПТСР – чувство жуткого одиночества». Израильский психиатр AriehY. Shalevo посттравматическом стрессовом расстройстве

В конце ноября 2008 Медицинский центр Амстердамского университета и газета de Volkskrant организовали очередную публичную лекцию из цикла ‘Урок анатомии’. В этот раз в качестве лектора был приглашен израильский психиатр и исследователь тревоги Arieh Y. Shalev (род. в 1945) .

«Каждый человек составляет собственную карту страха, в которой он выделяет для себя безопасные зоны», — говорит Shalev в своем интервью в газете de Volkskrant. Есть такая карта и у людей, страдающих ПТСР. Разница лишь в том, что они всегда находятся на «опасной территории».

Shalev основал в 1989 году в Иерусалиме Центр травмы Hadassah. За время существования центра через него прошло около 400 пострадавших от травмы. Отец Shalev погиб от ранений в результате взрыва бомбы в припаркованном автомобиле. Этот взрыв разрушил его родной дом. Shalev специализируется на исследованиях, посвященных лечению ПТСР.

— Как получилось, что Вы начали заниматься ПТСР?

«Будучи главным психиатром израильской армии в Ливанской войне 1982 года, я разработал метод лечения в полевых условиях солдат со «стрессом участия в боевых действиях» (combat stress). Потом я на год уехал в США. После возвращения оттуда понял, что совершенно нет аналогичной программы для гражданского населения. Потому что пациенты с травмой не распознавались как таковые. Их считали притворщиками и симулянтами. ПТСР было мифом».

— Как Вам удалось полностью изменить это представление?

«Я решился заняться исследованием биологических и физиологических маркёров ПТСР. Когда ты видишь людей, доставляемых в службы первой помощи, людей, которые абсолютно не в себе, жизнь которых оказалась разломана, тех, кто еще вчера функционировал совершенно нормально, то понимаешь, что такая перемена в них никак не обусловлена их личностью или врожденной уязвимостью».

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это хроническая форма стресса, которая выступает в сочетании с чрезвычайной чувствительностью к разнообразным раздражителям (в частности, к звуку), нарушением сна и продолжающимся повторным переживанием той травмы, которая лежит в основе расстройства. Хотя ПТСР часто связывается с ситуацией военных действий, им могут страдать люди, потерпевшие от межличностного насилия, изнасилования или несчастных случаев на автотранспорте. 90% пострадавших в таких случаях выбираются из психических проблем. У 10% психическое расстройство сохраняется на всю оставшуюся жизнь – у кого-то легче, у кого-то – тяжелее…

«Первыми мы исследовали пострадавших с травмой, доставленных после падения в 1989 в долину автобуса Nо. 405. Это случилось на скоростной трассе в направлении Иерусалима при участии террориста. Это произошло в 10 минутах езды отсюда. Тогда к нам привезли шестнадцать пострадавших. В первую неделю мы их посещали каждый день и записывали свои наблюдения.

«Кроме того, мы вели исследования биологических аспектов данного расстройства, в частности, реакции вздрагивания на неожиданный стимул (startle response). Это самый элементарный, или, если хотите, примитивный, защитный механизм человека. Он существует и у насекомых, и у грызунов.

«Мы надели на людей наушники, в которые подавались монотонные гудки. А время от времени звучал сильный хлопок. При этом резком звуке все подпрыгивали на своих стульях, подпрыгивали, скажем, три раза. А потом таким же образом продолжали реагировать лишь пострадавшие с ПТСР; остальные к этому звуку привыкли».

— Почему результат оказался настолько убедительным?

«Мы увидели, — и мы были первыми, кто это описал, — что центральная нервная система была не в состоянии регулировать этот примитивный защитный механизм.

«Это означает, что головной мозг изменяет способ реагирования даже на самые элементарные стимулы. Для этого требуется от одного до четырех месяцев. Т.е. у вас как терапевта есть четыре месяца, чтобы попытаться успешно вылечить эту реакцию вздрагивания. Я убежден, что потом в мозге происходят необратимые изменения. Впрочем, это не значит, что потом невозможно вылечить ПТСР. А вот реакция вздрагивания на неожиданный стимул останется.

В ситуации острой опасности ваше тело реагирует быстрее вашего разума. Симпатическая нервная система позаботится о выбросе адреналина, который повысит вашу готовность к действиям. Косвенным образом это также способствует продукции норадреналина, что обеспечивает вашу способность лучше концентрироваться. А потом свою работу делают гипофиз и кора надпочечников, и в результате в организме повышается уровень кортизола. Кортизол обеспечивает возвращение мозга в состояние покоя в долговременной перспективе. У людей, страдающих ПТСР, эти две системы разбалансированны.

Shalev исследовал частоту сердечного ритма, мигания, изменения кровяного давления, уровни двух гормонов стресса – кортизола и норадреналина, и кожное сопротивление (потоотделение). Он сканировал головной мозг пострадавших, изучал генную экспрессию и генетический полиморфизм, — короче говоря, пытался выяснить, какие факторы могут прогнозировать появление у человека посттравматического стрессового расстройства. Чтобы лучше его предсказывать, раньше диагностировать и (еще) лучше лечить.

— Что показали Ваши исследования?

«Каждый отдельный маркер предсказывает 3% вариантности. Т.е. надо смотреть кластеры. Лично я думаю, что значительная часть проблем приходится на период не до, а после травматического события. Даже факторы, делающие человека более уязвимым, такие, например, как низкий социально-экономический статус, проблемная семья, принадлежность к женскому полу и низкий образовательный уровень не объясняют, почему у одного человека возникает ПТСР, а у другого – нет.

— Какие факторы, с Вашей точки зрения, играют ключевую роль в развитии ПТСР?

«Самое тяжелое переживание при ПТСР – чувство жуткого одиночества. Именно поэтому так важен утешительный физический контакт. Поддержка и утешение напрямую влияют на механизмы головного мозга. Исследования на животных показывают, что утешение влияет на выработку кортикотропин релизинг-фактора (corticotropin releasing factor – CRF) – вещества в мозге, которое играет важную роль в регулировании стресса. Утешение человека может изменить вектор стрессовой реакции от уязвимости к стрессоустойчивости.

— Влияют ли на развитие ПТСР социальные факторы?

«Социальное окружение и социальная сеть имеют очень большое значение. Если вы, например, травмированы из-за смерти своего ребенка, а тут вам еще надо переезжать, при этом какие-то вещи оказываются потеряны, а тут еще и развод – то такое количество стрессоров так же важно для развития ПТСР, как и само травматическое событие.

— Какое лечение лучше всего помогает при ПТСР?

Лекарства помогают лишь справиться с симптомами расстройства. В конечном итоге помогает только когнитивная поведенческая терапия. Что мы делаем? Мы помогаем людям структурированно пережить травму заново, подвергая их все в большей степени воздействию того стимула, который вызывает у них страх. При этом важно, чтобы пациенты не попали вновь в ‘полную’ ситуацию травмы. Поэтому мы должны останавливаться по достижении определенного рубежа. Мы делаем упражнения на расслабление, а потом идем дальше, если пациенты на это способны. Если вы того не делаете, то пациенты лишь уверятся в том, что они все еще в положении жертвы».

Эта терапия – несколько иное, чем дебрифинг. При дебрифинге люди в составе группы получают лишь одну возможность поделиться своим переживанием травмы. Как показывают исследования, дебрифинг не столько снижает, сколько повышает шансы развития ПТСР.

— Но есть и такие люди, для которых лечение не предлагает никаких перспектив?

» Это примерно 40% пострадавших. Это люди с хроническим ПТСД. Что делать в таких случаях? Попытаться обеспечить их функционирование на доступном им уровне социальной компетентности. Если у человека ампутирована нога, то не пытайтесь ее вернуть. Невозможное невозможно.

«На практике это часто означает, что надо искать другую среду. Не садиться в автобусы с дальними маршрутами, не ходить в магазины, у которых стреляли. А лучше всего найти работу у такого хозяина, который понимает, что, услышав сигнал «скорой помощи», вы четверть часа не можете нормально работать. Но потом дела пойдут лучше.

— Как так получается, что сейчас большинство людей, перенесших травму, не испытывают проблем с ПТСР?

«Важна интенсивность опыта. В большей опасности люди, которые смотрели в момент нападения прямо в лицо нападающих – тех, которые хотели их убить. Именно поэтому у лиц, пострадавших от изнасилований, намного выше вероятность развития ПТСР. Это интенсивность зла, да еще на личностном уровне.

«Посмотрите, автомобильные аварии – это не более чем результат человеческой глупости. Они могут обернуться тяжелой травмой, если в ходе ее, например, погибает ребенок. Или если вы не можете выбраться из закрытого автомобиля и боитесь, что он вот-вот взорвется. У меня был пациент, который застрял в своей машине и чувствовал запах газа, и он был уверен, что в ближайшие пять минут он сгорит заживо. Страшно, когда ты сидишь и ждешь смерти».

— Как Вы считаете, не означает ли постоянная угроза террористических атак то, что израильтяне более стрессированы, чем, скажем, жители старой Европы?

«Не думаю. Через одну, две, три недели люди пытаются жить своей обычной жизнью. Конечно, средства массовой информации могут создавать впечатление, что такая опасность существует. Потому что если происходит нападение террористов, то его широко освещают по телевидению.

«Израильтяне великолепно справляются с формированием «новой нормы». Если ты не осмеливаешься пойти в кинотеатр, берешь фильмы для домашнего просмотра. Боишься пойти на рынок – идешь в супермаркет. Вы адаптируете свои ожидания к реальности. Таким образом карта страха постепенно изменяется, и в ней появляется все больше безопасных зон.

«Беда в том, что люди, страдающие ПТСР, не в состоянии сделать для себя такую карту. Но они могут научиться, » – говорит Shalev. «Дело в том, что механизм тревоги у пациентов с ПТСР работает великолепно. Когда вы видите опасность, этот механизм реагирует. Это нормальная, корректная биологическая реакция.

«Что должно измениться, так это высокоразвитые обучающиеся структуры коры головного мозга – ваши когнитивные возможности. Они пластичны. А вот примитивные механизмы страха – нет. Если получится, то появится новая карта, и тогда произойдут изменения в механизме страха».

Интервью закончено. На темной улице ожидает такси, чтобы отвезти журналиста и фотографа в один из отелей Иерусалима. «Во время интифады даже мои друзья из Тель-Авива не осмеливались приезжать сюда,» – замечает Shalev. «Я сам предпочитаю не ходить в центр». Он улыбается, указывая на такси: «Знаете, в Израиле больше людей погибают в автомобильных авариях, чем от нападений террористов. Мы гораздо лучше убиваем друг друга…».

По материалам: Plattegron van de angst. – de Volkskrant, 04.10.08, Sect. Kennis, p. 1

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector